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检查十分重要，不过主要是寻找Tinel征最明显处，应反复沿怀疑被卡压的神经干远端向近端叩击，再从近端向远端叩击，Tinel征最明显处，即神经卡压的部位。 Horner’s sign：颈部交感神经链损伤，颈下交感神经节受损的表现，临床上症状有四方面：眼裂变小、眼球凹陷、同侧面部出汗减少、瞳孔变小。前三种情况时间长后可以代偿，瞳孔变小会遗留下来。提示近椎孔臂丛神经损伤。诊断节前损伤的可靠率85％以上。 桡神经卡压的检查 中指试验： 患者坐位，用力伸肘、平伸腕、平伸手指，检查者抓住中指突然向下屈，引起肘部疼痛为阳性，提示骨间背神经卡压症或桡管综合征。 屈肘试验：将双侧肘关节主动屈曲到最大限度，很快引起患侧手尺侧发麻、疼痛或感觉异常，为阳性。提示肘部尺神经卡压。这是由于最大屈肘时尺神经将受到较严重牵拉，而诱发该体征。 腕掌屈试验(Phalen test)： 双手背紧贴，手指下垂前臂于胸前呈一直线。如在1分钟内桡侧3个半手指麻痛为强阳性。3分钟内麻痛为阳性。提示腕部正中神经卡压即腕管综合
征。 腕背屈试验（Reverse Phalen 征）：双手伸指掌侧合拢，前臂于胸前呈直线。如在1min内桡侧3个半指麻痛为强阳性，3min内麻痛为阳性。提示腕管综合征。 颈部压痛试验：患者坐位，头转向被检查侧，沿胸锁乳突肌后缘向颈椎横突压迫，正常人亦有压之酸痛觉，应两侧比较。在颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交界处有明显压痛，常常提示C5神经根可能受压。 肩外展试验（Wright test）：
被检查者坐位、挺胸，检查者扪及其腕部桡动脉后，令其上肢外展90o～100o左右，前臂旋后，两手掌心朝向耳屏。加强试验：头颈转向对侧。在上肢及头颈活动过程中记录桡动脉搏动的变化。如以桡动脉搏动减弱为阳性，该试验在正常人群中阳性率高达84％，而桡动脉搏动消失仅占15％。该试验又称胸小肌试验，以往认为肩外展时胸小肌被拉紧，腋动脉向上弯曲而受压，但我们在胸壁手术中发现部分Wright试验阳性的原因是肩外展后喙锁韧带压迫腋动脉所致。 斜角肌试验(Adson test)：
被检查者坐位、挺胸，上肢外展15o，后伸30o。检查者扪及其腕部桡动脉搏动后，令其头颈过伸至不能再伸，并逐渐转向检查侧和对侧下颌向肩峰，记录头颈活动过程中，桡动脉搏动出现的变化。向健侧旋转阳性，为中斜角肌卡压，向患侧旋转阳性，为前斜角肌卡压。该试验亦以桡动脉搏动减弱和消失为阳性，正常人群中阳性率为7％，而TOS患者中Adson试验阳性率亦仅占14.7%，因此，单独用该试验诊断TOS是不够的，该试验的敏感性较低，而特异性较高，阳性几乎有肯定的价值，但发生率太低，阴性并不能排除TOS。 肋锁挤压试验(Eden test)：
被检查者坐位、挺胸，肩外展15o。检查者下蹲，一手握住检查侧的手，另一手扪其桡动脉搏动。沿被检查上肢的纵轴，逐渐加力牵引，并记录桡动脉搏动的变化。在正常人群中，检查者用力牵引后，桡动脉搏动完全消失22％，显著减弱37％。该项检查的最大缺点是结果随检查者的用力大小而改变。但我们仍认为该试验的临床意义是阳性至少可以说明被检查者上肢带的韧带较松弛，拎重物时肋锁间隙容易变小。 上臂缺血试验(Roos test)：
被检查者站立、挺胸，双臂外展90o，外旋位屈肘90o，掌心对耳，双手握拳，然后5指全部伸直为1次动作，1次/秒，一直到手臂发酸不能坚持时记下时间。该检查亦可被认为是活动的Wright试验。 在正常人群中调查100人，发现Roose试验坚持最长者仅1.5min，而45s内被查者已不愿坚持者为67例，67％，22例确诊为TOS的患者，18例在30～40s内已不能坚持。 锁骨上叩击试验(Moslege test)：
患者坐位，暴露颈部，检查者用中指反复叩击患者锁骨上窝部，出现手麻或异样感觉为阳性。阳性的意义类似于Tinel’s征，说明神经存在脱髓鞘病变。该试验有假阳性，应两侧对比。TOS患者中阳性率达88.2%。 锁骨上压迫试验：
被检查者坐位、挺胸，双上肢自然搁在自己大腿上，头偏向检查侧对侧。检查者一手扪其腕部桡动脉搏动，另一手拇指压迫检查侧胸锁乳突肌后缘，压迫时从锁骨上逐渐向上移动，然后从胸锁乳突肌后缘向斜方肌前缘逐渐向外侧移动，并记录桡动脉搏动消失时距锁骨的最远点。测量该点距胸锁关节和锁骨的垂直距离。其阳性率高达94％。检查到的压迫后桡动脉搏动消失的最高点在锁骨上7 cm，平均值左侧较右侧为高，左侧为2.4 cm±1.7 c
m，右侧为2.1 cm±1.1 cm，阳性压迫点距胸锁关节最远达7.5 cm，平均 4.8 cm±1.1 cm。我们在手术中发现压迫锁骨上时是通过挤压前斜角肌阻断了锁骨下动脉，临床上的压迫还隔着颈部脂肪和皮肤，所以阳性的高度要高一些。该试验诊断TOS有一定意义，因锁骨下动脉的升高是压迫臂丛神经的原因之一，但更大的意义是对腋部或近腋部的大血管损伤的紧急止血有十分重要的临床意义。 瓦勒氏变性 Wallerian Degeneration
周围神经切断后，发生神经轴突坏死、髓鞘分解消失和神经鞘膜增生等一系列改变，称为瓦勒氏（Wallerian）变性。
周围神经损伤感觉功能障碍如何分级？ 感觉功能障碍亦可用６级法区分其程度。 S“0”级：完全无感觉； S“1”级：深痛觉存在； S“2”级：有痛觉及部分触觉；
S“2+ ”级：痛觉和触觉完全，但有过敏现象；
S“3”级：痛、触觉完全，过敏现象消失，且有两点区别觉，但距离较大常 >15 mm； S“4”级：感觉完全正常。
运动功能检查时如何对肌力分级？
根据肌肉瘫痪程度判断神经损伤情况，一般用６级法区分肌力。 M“0”级：无肌肉收缩； M“1”级：肌肉稍有收缩；
M“2”级：关节有动作，在不对抗地心引力的方向，能主动向一定方向活动该关节达到完全的动度； M“3级”：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全动度，但不能对抗阻力； M“4”级：能对抗阻力达到关节完全动作，但肌力较健侧差； M“5”级：正常。
周围神经损伤肌肉发生弛缓性瘫痪、进行性肌萎缩和肌张力消失 正中神经损伤的临床表现是什么？ 腕部正中神经完全断裂
1.畸形 早期手部畸形不明显。１个月后可见大鱼际萎缩、扁平、拇指内收呈“猿掌”畸形。伤后时间越长畸形越明显。
2.运动 三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，故拇指不能对掌，不能与手掌平面形成90°角，不能用拇指指腹接触其他指尖。大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。
3.感觉 正中神经损伤对手部感觉的影响最大。在掌侧拇、食、中指及环指桡侧半，在背侧食指，中指远节丧失感觉。由于丧失感觉，手功能受到严重影响，拿东西易掉，无实物感，容易受到外伤及烫伤。 4.营养改变 手部皮肤、指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端变得小而尖，皮肤干燥不出汗。 (二)肘部正中神经断裂
1.运动 除上述改变外，尚有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、拇长屈肌及掌长肌瘫痪，故拇指和食指不能屈曲，握拳时拇指和食指仍伸直。有的中指能部分屈曲，食指及中指的掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。 2.感觉与营养改变同前。 正中神经损伤常合并灼性神经痛 尺神经的临床表现如何？
1 畸形：尺神经损伤后可出现手部爪状畸形，低位损伤爪状畸形较高位损伤明显。
2 运动障碍：尺神经在肘上损伤时，前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈小指远侧指间关节。手指放平时，小指不能爬抓桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际萎缩，掌骨间明显凹陷。环指和小指呈爪状畸形，在肘上部损伤者爪状畸形较轻；在指屈深肌分支远侧损伤者，由于指屈肌和指伸肌无手内肌的对抗作
用，爪状畸形明显，即环指和小指掌指关节过伸，指间关节屈曲，不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。因为有桡侧二蚓状肌的对抗作用，食、中指无明显爪状畸形。各手指不能内收外展。拇指和食指不能对掌成“Ｏ”形。由于拇内收肌瘫痪，故拇指和食指间夹纸试验显示无力，因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，手失去灵活性。
3感觉障碍：手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。 桡神经损伤的临床表现如何？
1 畸形：由于伸腕、伸拇、伸指肌瘫痪手呈“腕下垂”畸形。肘以下平面损伤时，由于桡侧伸腕肌分支已发出，故腕关节可背伸，但向桡偏,伸拇伸指不能。
2 感觉异常：损伤后在手背桡侧、上臂下半桡侧的后部及前臂后部感觉减退或消失。
3 运动障碍：桡神经在上臂损伤后，各伸肌广泛瘫痪，因此出现腕下垂，拇指及各手指均下垂，不能伸掌指关节；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指内收畸形。
检查三头肌与伸腕肌时，应在反地心引力方向进行。拇指失去外展作用后，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧腕长伸肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉明显萎缩。桡神经在前臂损伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌、肘后肌、桡侧腕长伸肌均不受影响。 影响神经功能恢复的因素有哪些？ 一、一般因素
1 年龄：一般认为年龄越小，神经功能恢复越好。
2 全身情况：全身营养状况较差或身患慢性消耗性疾病者，神经功能恢复较差。 二、损伤因素
1 损伤性质：切割伤的修复效果明显好于撕裂、牵拉、挤压等性质的损伤。
2 损伤程度及范围：严重外伤所致的神经完全断裂，且常伴有皮肤、骨骼、肌腱或其它神经损伤，修复效果往往不理想。合并有主要动脉伤如尺神经伤合并尺动脉伤或正中神经伤合并桡动脉伤时，如仅修复神经不修复动脉，功能恢复的质量常会受到影响。
3 损伤平面：损伤平面越高者，神经生长的距离及时间就越长，损伤以远常发生严重肌萎缩、关节僵硬、皮肤溃疡等问题，影响修复效果。低平面损伤距终未器官距离较近，恢复时间短，因此肌萎缩等问题的发生率及程度较低，功能恢复较满意。
4 神经缺损度：损伤越重，神经缺损就越大，如不能有效地克服，会直接影响神经吻合和恢复质量。 三、技术因素
技术因素是影响神经功能恢复的最重要因素。
1 修复时机：一般认为，神经断裂后一个月内缝合效果最好。时间一长，神经退变严重，瘢痕增生较多，终末器官萎缩加重，均对神经再生不利。但实践证明，时间因素并不是绝对的。传统的观点认为，周围神经断裂一年以上基本无功能恢复可能。实际上神经断裂一年甚至更长时间以后缝合，仍有获得较满意恢复的可能。
2 神经游离范围过大，影响神经的血供。游离时应多保留神经系膜及周围部分健康组织，可减少对其血供的干扰。 3 手术操作应按无创要求，若手法粗糙，可造成创伤大，瘢痕多，甚至误伤正常分支。 4 断端神经瘤切除不彻底，再生轴突受瘢痕阻挡，不能全部通过吻合口。
5 神经缺损的处理：吻合口张力是影响神经功能恢复至关重要的原因。若有缺损，均应设法克服，以达到无张力下吻合。克服神经缺损的方法较多，如游离神经、轻柔牵拉、屈曲关节，或通过神经移位，缩短骨质（合并上肢骨折时）等。有时为克服缺损，第一次手术时暂不切除神经瘤，缝合后经关节屈伸牵拉使神经延长，３个月后再次手术切除神经瘤重新吻合神经。对少数缺损过大，经上述方法仍难以克服者，可采用神经移植，或神经带血管蒂移植术。如用尺神经带蒂移植修复正中神经。过长或过粗的游离神经移植，可发生移植段缺血性中心性坏死，影响神经再生。对此可采用带血管的神经移植术。
6 缝合方法与技术：大致可分外膜缝合与束膜缝合两大类。无论采用哪种方法，均应做到吻合精细、准确，应在手术显微镜或放大镜下进行。吻合技术不过关，是神经功能恢复不佳的常见原因。
7 修复的神经没有健康的软组织衬垫，或缺乏良好的软组织与皮肤复盖，使神经周围环境不佳，瘢痕多，血供应
差，也是影响神经再生的重要原因。
8 包扎与外固定的位置不当或过久，可造成或加重肢体关节僵硬及继发畸形，即使再生轴突长入终末器官，肢体功能也难以恢复满意。不做外固定，或固不定牢、时间过短，可使神经吻合口受到牵张甚至撕裂，影响吻合口愈合及神经再生。
9 功能锻炼：术前不进行功能锻炼，可发生关节僵直或硬、畸形、肌萎缩等，对功能恢复不利；术后功能锻炼不够，同样可发生上述问题，加上术后需外固定一段时间，可能会加重肌萎缩、关节僵硬及畸形，严重影响肢体功能恢复。因此，神经损伤除手术治疗外，有必要接受系统的康复治疗，以促进功能恢复。 试述周围神经变性与再生过程？
周围神经被切断后，大约12h左右轴突发生变性，6～10天后变性的轴突几乎完全被吸收。髓鞘是由Schwann细胞发生的脂肪性膜，神经纤维被切断后髓鞘也随之崩解，大约在8～32天之间，髓鞘最后被分解成为1μm左右的小球形髓鞘最终分解产物，由Schwann细胞排出，被吞噬细胞吞噬而清除。
此外，神经细胞发生逆行性变性，神经元胞体肿胀,尼氏体消失,细胞核偏移,突触终端减少。其最后归宿不同，有的神经元经过一定时间后又恢复了原来的状态；而有的神经元却趋于缩小、崩解以至于消失的归宿。一般认为变性的过程及严重程度，实验动物的种属和成熟程度，损伤部位与胞体的距离远近，术后存活时间，受损神经元的机能或形态类型等都可以影响神经元染质溶解的程度。
周围神经纤维变性时Schwann细胞的变化与轴突及髓鞘相反，它不但不发生变性、消失，反而走上增殖的道路。其早期变化为核糖体和线粒体增加，核增大，染色质密度增加，并有一些溶酶体成分出现。到神经纤维被切断4天左右，Schwann细胞分裂增殖，不断增殖的Schwann细胞沿神经纤维的长轴平行地呈带状排列，形成Büngner带，成为再生神经纤维的诱导结构。
如果神经细胞并未发生完全的逆行性变性，在损伤10h之后，其断端开始膨大形成类似胚胎期神经元轴突发生时的生长锥（growth cone）的形态，24h内，由此膨大部位发生多条细的新芽向远侧方伸延，这些新芽通过损伤部位进入业已变性的原来轴突远侧段的遗址。生长锥发出的新芽进入神经膜管后，沿神经内膜的内面（即Büngner带和神经内膜之间），以每天约4mm的速度生长并向远侧进行。在生长过程中，有的新芽逐渐侵入Schwann细胞质中被Schwann细胞质所包绕，继续生长发音并且移至神经膜管的中心继续伸延，一直生长到原来的靶器官的位置，重新和失去突触前成分的突触后成分结合形成再生的突触而恢复原来的机能。至此完成变性的周围神经纤维的再生过程。理论上，神经修复对合得越准确，长入雪旺氏鞘并到达终末的轴索越多，功能恢复也就越好。
骨病部分
骨性关节炎的病因与诊断？
一、应用Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准，将骨性关节炎分为五级： 0级：正常；
Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘； Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；
Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变；
Ⅳ级：大量骨赘 ，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。 二、病因
骨性关节炎与年龄有关，40岁以下较少，女性＞男性；与性激素及种族有关，白人髋关节炎17%-25%，黑人则为1%-4%；肥胖是膝骨关节炎最重要的危险因素，肥胖与骨性关节炎的相关性在于增加了关节的负重，导致软骨退化；关节急性或重度损伤也是发生骨性关节炎的一个危险因素。 骨与关节结核的治愈标准？ 治愈标准：采用天津的标准
1、 一般健康情况较好，食欲佳，血沉正常； 2、 局部不痛，不肿，无脓肿，无窦道；
3、 影象学检查，病灶部位无死骨，有新生骨出现或相邻的骨融合，未有软组织肿块出现；