发布时间 : 星期日 文章鼻咽癌合并肺癌一例更新完毕开始阅读
断： 纵隔肿瘤， 恶性胸腺瘤可能性大。予左肺上叶、纵隔肿瘤切
除术。术中所见： 纵隔肿瘤约 １０ ｃｍ ×８ ｃｍ ×３ ｃｍ 大小， 左上肺
肿块 １０ ｃｍ ×５ ｃｍ ×４ ｃｍ 大小， 呈浸润性生长， 侵犯无名静脉、
心包及膈神经。肺门淋巴结及上纵隔淋巴结肿大。切除左上肺
叶， 由下向上切除心包、胸腺、切除大部胸腺瘤体（ 分块切除） ， 无名静脉被瘤体侵犯， 为避免损伤血管， 未行完整切除， 遗留少 量瘤体。术后恢复良好。术后病理巨检示：（ １） 切除的肺组织
１４．０ ｃｍ ×８．５ ｃｍ ×３．５ ｃｍ ， 表面暗紫色， 尚光滑， 支气管断段直径约 ０．８ ｃｍ ， 断段周围见淋巴结 ４ 枚， 绿豆至黄豆大小。做多个
切面见肺组织内有一灰白色肿块， 约 ８ ｃｍ ×２．５ ｃｍ ×３ ｃｍ 大 小， 浸润表面脏层胸膜， 质地脆， 与周围肺组织界限尚清。（ ２） 大 小不等结节状组织， 总体积 ８．０ ｃｍ ×７．０ ｃｍ ×２．５ ｃｍ ， 切面灰白
色， 部分区域性坏死。支气管断段未见瘤组织残留。肺门淋巴结 ２ 枚及纵隔淋巴结 ２ 枚未见瘤组织侵犯。镜检： 病变呈弥漫性， 瘤细胞浸润生长， 瘤细胞之间有玻璃样变的胶原纤维围绕。免
疫组织化学（ ＳＰ 法） 示： ＬＣＡ（ ＋＋＋） ， ＣＤ ， ＣＤ ， Ｍ ＤＲ（ ＋＋） ，
＋＋＋ － ２０ ３
Ｃｋｅｒｐａｕ（ －） ， ＰＬＡＰ（ －） ， ＰＣＮＡ（ ＋＋） ， Ｋｉ－６７（ ＋） 。临床诊断：
ＰＭ ＢＬ， 中度恶性， 耐药基因（ Ｍ ＤＲ） 阳性。术后恢复良好， 无特
殊不适。术后行胸部 ＣＴ 检查示：（ １） 左上肺术后改变；（ ２） 纵 隔内未见明确包块及肿大淋巴结。骨髓检查示： 未见异常。２００３ 年 １１ 月 ２４ 日转入我科予 ＣＨ ＯＰＥ 方案化疗， 环磷酰胺（ ＣＴＸ ）
１．０ ｇ 第 １ 天， 吡柔比星（ ＴＨ Ｐ） ６０ ｍ ｇ 第 １ 天， 长春新碱（ ＶＣＲ）
２ ｍ ｇ 第 １ 天， 泼尼松 （ Ｐｒｅｄ） ６０ ｍ ｇ 第 １ ￣ ７ 天， 依托泊苷
（ ＶＰ１６） ０．１ ｇ 第 １ ￣ ３ 天。２００３ 年 １２ 月 １９ 日、２００４ 年 １ 月 ２８
日、２００４ 年 ２ 月 ２０ 日、２００４ 年 ３ 月 １８ 日、２００４ 年 ４ 月 ２１ 日、
２００４ 年 ６ 月 ８ 日给予美罗华 ＋ＣＨ ＯＰＥ 方案联合治疗： 美罗华 ３７５ ｍ ｇ／ ｍ 静脉滴注， 每 ３ 周 １ 次， 在化疗前 １ 天应用， 用美罗
２
华前肛门放置消炎痛栓， 肌肉注射非那根预防过敏。ＣＨ ＯＰＥ 化
疗方案同上。治疗中， 患者多次出现乏力， 白细胞降低， 最低为
２．０×１０９／ Ｌ， 给予粒细胞集落刺激因子（ 惠尔血） 升白细胞治 疗后， 复查白细胞正常。２００４ 年 ９ 月 ７ 日、２００４ 年 １２ 月 ５ 日继续行 ＣＨ ＯＰＥ 方案化疗 ２ 疗程。整个化疗于 ２００４ 年 １２ 月
２０ 日结束。化疗后一般状况好， 生活自理， 无特殊不适。颈部、 腋窝、腹股沟淋巴结无肿大， 化疗第 ３， ６， ９ 疗程结束后胸部 ＣＴ 检查示：（ １） 左上肺术后改变；（ ２） 纵隔内未见明确包块及肿 大淋巴结。腹部超声检查： 肝、胆、胰、脾、肾正常， 腹腔内未见肿 大淋巴结。治疗效果评价： 达完全缓解。随访至今， 完全缓解 １６ 个月。 ２ 讨论
ＰＭ ＢＬ 是弥漫性大 Ｂ 细胞恶性淋巴瘤的一个新的独立亚
型， 其肿瘤细胞可能来源于胸腺 Ｂ 细胞。国外文献统计 ＰＭ ＢＬ 约占非霍奇金淋巴瘤（ ＮＨ Ｌ） 的 ５ ％ ， 多见于中青年女性， 男女 之比为 １∶２。ＰＭ ＢＬ 临床特点突出， 典型的临床症状源于迅速 增大的肿物对纵隔内结构的压迫， 出现咳嗽、胸痛、呼吸困难， 女性双侧乳腺水肿， 声音嘶哑和膈神经麻痹等， 约 ３０ ％ 的患者 出现上腔静脉综合征。淋巴结、骨髓一般不累及， 肿块较多侵犯 至邻近组织， 包括心包、胸壁和肺， 胸腔外的侵犯较少见。组织 形态学上， 该肿瘤多表现为大细胞弥漫性生长， 其细胞核和细 胞质具有异质性。瘤细胞之间有纤维或明显玻璃样变的胶原纤 ＋ ＋ ＋ －
维围绕。免疫表型为： ＣＤ１９， ＣＤ２０， ＣＤ７９ａ， ＣＤ－３， ＣＤ－５， ＣＤ１５。ＰＭ ＢＬ 病
情进展迅速， 预后较差。有关预后的指标， 除了恶性肿瘤的分期 外， 心包积液、巨块型、高 ＬＤＨ 均提示预后不佳。本例中年女
性， 胸闷、咳嗽 ２ 个月余， 加重 １ 周， 胸部 ＣＴ 示： 左上肺纵隔处 包块， 病理检查示： 病变呈弥漫性， 瘤细胞浸润生长， 瘤细胞之
间有玻璃样变的胶原纤维围绕。免疫组织化学示： ＬＣＡ（ ＋＋＋） ， ＣＤ＋＋＋， ＣＤ－３， 据此， 诊断为 ＰＭ ＢＬ。 ２０
ＰＭ ＢＬ 的治疗首选化疗， 但尚难确定最佳的一线化疗方
案。北美国家主张用传统的 ＣＨ ＯＰ 方案， 欧洲推荐 Ｍ ＡＣＯＰ－Ｂ 方案， 文献报道后者结合放疗， 疗效较 ＣＨ ＯＰ 方案为优。Ｚｉｎｚａｎｉ
等［３］进一步提出 Ｍ ＡＣＯＰ－Ｂ 方案加放疗和造血干细胞移植可获得良好疗效， 完全缓解率达 ８０ ％ ， ５ 年生存率达 ６０ ％ 。ＰＭ ＢＬ 是
弥漫性大 Ｂ 细胞恶性淋巴瘤的一个亚型， 肿瘤细胞表达 ＣＤ２０
表面标志， 为美罗华的应用提供了理论基础。Ｖｏｓｅ 等［４］的一项 Ⅱ期临床研究发现： 美罗华联合 ＣＨ ＯＰ 方案治疗进展期 ＤＬＢＣＬ 的有效率可达 ９５ ％ ， ２ 年生存率接近 ９０ ％ ， 同时具有良好的安 全性。Ｃｏｉｆｆｉｅｒ等［５］采用随机对照研究方案， 美罗华联合 ＣＨ ＯＰ
方案治疗 ＤＬＢＣＬ 的有效率为 ７６ ％ ， ２ 年总生存率 ７０ ％ ， 而单
用 ＣＨ ＯＰ 方案治疗， 有效率为 ６３ ％ ， ２ 年总生存率 ５７ ％ ， 提示
美罗华联合 ＣＨ ＯＰ 方案治疗 ＤＬＢＣＬ 的疗效明显优于单用 ＣＨ ＯＰ
方案治疗的效果。根据上述文献， 由于 ＰＭ ＢＬ 患者肿瘤细胞
ＣＤ２０ 阳性， 是美罗华治疗的良好适应证， 但目前国内报道甚少。 本例患者采用美罗华联合 ＣＨ ＯＰ 方案治疗 ＰＭ ＢＬ， 治疗效果肯 定， 毒副作用轻微， 对经济条件许可的患者， 可考虑作为一线治 疗方案。但本研究例数太少， 进一步行大样本临床研究很重要。
３ 讨论
美罗华是基因工程研制的人鼠嵌合性抗 ＣＤ２０ 单克隆抗体，它的作用机制还没有完全明了，但是以 下 ３ 个机制是明确的：抗体依赖的细胞介导的细胞
毒作用；补体介导的细胞溶解；刺激靶细胞凋亡［１，２］。 其他的作用机制可能有抑制 Ｂ 细胞增生，提高肿瘤
细胞对化疗的敏感性等［３，４］。美罗华于 １９９７ 年首先 在美国被批准用于治疗低度恶性或滤泡性，复发或
顽固的 ＣＤ２０ 阳性 Ｂ 细胞 ＮＨ Ｌ，１９９８ 年在所以欧洲 国家批准用于治疗Ⅲ／Ⅳ期、滤泡性、化疗耐药或复 发（ 大于或等于 ２ 次复发）的 ＮＨ Ｌ。该药自应用以 来已使大量病人获益。
ＶＯＳＥ ＪＭ 等［５］对美罗华联合 ＣＨ ＯＰ 方案治疗初 治的侵袭性淋巴瘤进行了的研究，３３ 例初治的侵袭 性淋巴瘤，接受美罗华＋ＣＨ ＯＰ 共治疗 ６ 周期，结果
显示 ３１ 例患者有效，总反应率为 ９４％，其中 ＣＲ ６１％ 。反应患者中 ２９ 例随访 ２６ 个月时仍保持疾病
缓解。治疗前血液、骨髓检测 ＢＣＬ－２ 基因重排阳性 的 １３ 例患者治疗后转阴，提示微小残余病灶得到清 除。
ＣＩＯＦＦＩＥＲ Ｂ 等［６］的临床试验进一步验证了上 述结果。３９９ 例老年弥漫性大 Ｂ 细胞淋巴瘤（ ＤＬＢ－ ＣＬ） 初治的患者随机分两组，分别接受 ８ 周期
ＣＨ ＯＰ 或 ８ 周期美罗华联合 ＣＨ ＯＰ 方案治疗。结果 显示联合组和 ＣＨ ＯＰ 组 ＣＲ 率分别为 ７６％和 ６３％， 联合组显著优于 ＣＨ ＯＰ 组。而副反应发生率两组差 异无显著性。从费用、疗效的研究发现美罗华联合
ＣＨ ＯＰ 方案治疗 ６０ 岁以上的老年 ＤＬＢＣＬ 能提高 ２０％ 的 ＣＲ 率而不增加严重的副作用，且死亡危险
率、疾病进展、复发率均明显下降［７］。ＣＺＵＣＺＭ ＡＮ 等［８］
在 ９ ａ 的跟踪调查中发现美罗华 ＋ＣＨ ＯＰ 的方案化疗可以延长低度恶性或滤泡性 ＮＨ Ｌ 患者的临床和
分子学缓解期。以上研究均证实了，使用美罗华联
合 ＣＨ ＯＰ 方案较经典的 ＣＨ ＯＰ 方案治疗明显提高 了病人的完全缓解率和生存率。
笔者对 ４ 例 Ｂ 细胞淋巴瘤采用美罗华联合
ＣＨ ＯＰ／Ａｒａ－ｃ联合方案治疗，３ 例 １ 周期即达到完全 缓解，１ 例部分缓解，有效率 １００％ 。输注美罗华前采 取了预防过敏的措施，未出现畏寒、发热和皮疹等过 敏反应，只表现为化疗所致的消化道反应及骨髓抑 制，后者经应用细胞因子，不影响治疗。近年的研究
也有美罗华联合其他的化疗方案治疗，何琼华等［９］发
现 ＤＩＣＥ 与 ＣＨ ＯＰ 方案治疗 ＮＨ Ｌ 的疗效相似，但心 脏毒性明显降低，其他毒性反应近似。故对于有心 功能不全和患有神经性疾病的 ＮＨ Ｌ 患者可考虑联 用美罗华 ＋ＤＩＣＥ 作为治疗方案。美罗华的良好耐受 性对不适合进行化、放疗的年老体弱患者是一种最 佳的治疗选择，而其对 Ｂ 细胞淋巴瘤的肯定疗效也 为患者提供了新的治疗选择。