鼻咽癌合并肺癌一例

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鼻咽癌合并肺癌一例 1 临床资料

患者李xx,男性,39岁,广东怀集人,因“反复

涕血2月余,发现右上颈肿物3周”于2006年3月来我院 就诊。患者的主要症状体征为涕血、鼻咽部肿物和右上 颈部肿大淋巴结。既往史:慢性肾小球肾炎病史。家族 史、药物过敏史等均无特殊。通过鼻咽镜病理活检,鼻 咽病灶确诊为鼻咽非角化性鳞癌(WHO分型:Ⅱ型),

免疫组化:P53(+),P63(+),CK-H(+),CK-L(+),CK

(+),CK5/6(+/-),CEA(-),CK7(-),TTF-1(-),肿瘤

组织EBERs(EBV-encoded RNAs,Epstein-Barr病毒编码 RNAs)原位杂交:(+)(图1A)。病人的胸腹CT、骨ECT

等检查均未见异常。诊断为:①鼻咽癌(T3N1M0,Ⅲ 期),②慢性肾小球肾炎。患者于2006年4月至6月接 受对鼻咽和颈部淋巴结病灶实施的根治性放疗,其中

原发灶(剂量70 Gy/35 Fr)、区域淋巴结转移灶(剂量

64 Gy/32 Fr)和颅底(8 Gy/4 Fr)。同期给予顺铂qw×

3程化疗(3程后因毒性反应停止同期化疗)。治疗后复 查见原发灶及区域淋巴结全消。定期随访至2007年7月 (13个月后),患者因咳嗽于我院就诊,查CT发现左 肺上叶肿物伴左下肺小结节及左肺门、纵隔淋巴结肿大

(图2A)。行支气管镜活检,结果为低分化腺癌,CK(+), CEA部分(+),CK7(-),TTF-1(-),P63(-),肿瘤组织

EBERs原位杂交:(-)(图1B)。ECT示左股骨上段骨代谢 活跃,考虑骨转移。血EB病毒DNA拷贝数:1.98×105拷

贝/mL,并定期监测(图3)。鼻咽镜检未见明显复发征象。诊断为:①左上肺腺癌伴左肺门、纵隔淋巴结转移

(T2N2Mx),②左股骨转移瘤,③鼻咽癌放化疗后,④ 慢性肾小球肾炎。患者于2007年8月-9月接受“紫杉醇

(175 mg/m2)+卡铂(AUC=5)”方案化疗2程,疗效评 价PD。于2007年9月-12月行“吉西他滨(1 000 mg/m2,

d1、d8)+长春瑞滨(25 mg/m2,d1、d8)”方案化疗4 程,2程后疗效评价PR(图2B),4程后疗效评价PD。 后患者放弃化疗,仅以支持治疗,定期随访,患者卒于 2008年3月。 2 讨论

1932年Warren等[4]提出了的重复癌的诊断标准:① 每个肿瘤具有肿瘤的组织病理学改变;②每个肿瘤的部

位不相连;③必须排除第二癌为先诊癌肿浸润和转移的 可能。根据先确诊的第一癌与第二癌确诊的时间间隔, 又可将重复癌分为:①同时性重复癌,二者同时确诊或

二者确诊的时间间隔不超过6个月;②异时性重复癌,二者确诊的时间间隔超过6个月。

自1882年Billroth报道首例重复癌患者以来,各种 各样的重复癌病例报道陆续出现,不过针对鼻咽、肺双

原发癌的报道却不多。Wang等[5]统计了1979年-1993年 1 549例鼻咽癌患者中第二肿瘤发生的情况,发现了2例 鼻咽、肺双原发癌的患者,占全部第二肿瘤患者的5%

(2/39),占全部患者的0.1%(2/1549)。但近年来, 特别是在鼻咽癌流行区,鼻咽、肺双原发癌似有增加的 趋势。究其原因主要有以下几点:①肺癌、鼻咽癌治疗 水平的提高,患者获得长期生存。随着患者生存的延 长,患者中出现第二肿瘤的情况相应增加。②病理诊断 方法的进步。各种病理学新技术,特别是利用分子探针

对Epstein-Barr病毒编码的RNA(EBV-encoded RNAs,

EBERs)进行的原位杂交技术的出现,为鉴别转移性鼻 咽癌和原发性肺癌提供了有力支持。

根据WHO分型,鼻咽癌分为3型。Ⅰ型为角化性 鳞状细胞癌,Ⅱ型为分化型非角化性癌,Ⅲ型为未分化 型癌[6]。Ⅱ、Ⅲ型未分化型非角化性癌占流行区总发病

的95%以上[7],已证实其与EB病毒感染密切相关[8-11]。 EBERs(EBV-encoded RNAs)是EB病毒编码的无3'端 多聚腺苷酸(polyA)结构的小RNA,包括EBER1和 EBER2,本身不编码蛋白,在EB病毒潜伏感染时转录数

量最多,每个细胞中可达106拷贝[12,13]。鼻咽癌患者中, 通过原位杂交的方法不仅可以在原发灶持续测出EBERs 表达[14]。而且在转移灶中同样可以测得。有学者使用原 位杂交的方法对远处转移的鼻咽癌患者进行了原发灶和 转移灶的EBERs检测,发现所有患者的原发灶和转移灶

均表达EBERs,二者高度一致。故目前认为EBERs检测 可用于疑似鼻咽癌病例的鉴别[15]。

肺癌的病理分型主要分为小细胞和非小细胞性。 非小细胞性肺癌又可进一步分为鳞癌、腺癌和大细胞癌 等。亦有人对肺癌患者中EBERs表达情况进行了研究。

Wong等[16]用原位杂交的方法对流行区167例未经挑选的

NSCLC患者进行了EBERs检测。发现有9例(5.4%)患者 的检测结果为阳性,而这9例患者的形态学分型都是肺

淋巴上皮瘤样癌。Chen等[17]用同样的方法分别对127例 NSCLC患者的标本进行了检测,发现除了5例淋巴上皮瘤 样癌均为EBERs阳性外,少数肺鳞癌(5/43)患者亦表 达EBERs。但这些鳞癌患者EBERs信号的强度、阳性细

胞的数目都明显低于淋巴上皮样癌。作者认为这与EB病 毒在不同类型NSCLC中的作用及表达程度有关。故目前

除了已经明确肺淋巴上皮瘤样癌可能与EB病毒感染有关外,尚无直接证据证明其在其他类型的非小细胞肺癌中

的作用。因此,在原有病理学方法基础上,辅以EBERs 的检测可以较好地对肺部原发性癌和继发于鼻咽癌的肺 部肿物进行鉴别诊断。

在临床上,同时或相继出现的鼻咽与肺部癌性肿

物存在无法从组织形态学上加以区分的可能。在此情况 下,患者需要借助EB病毒的相关检测进行鉴别诊断,包 括血清学抗体检查、PCR法检测EB病毒DNA、免疫组化

检测LMP蛋白、原位杂交检测EBERs等[15],其中以原位 杂交检测EBERs的敏感性和特异性最高[18]。 鼻咽、肺重复癌与鼻咽转移癌或复发癌的治疗有着 显著的不同。重复癌的治疗方案虽无大宗病例报告,但 一般遵循各癌相应的处理原则进行。有手术指征的第二 原发癌,应尽早手术治疗,疗效与单发癌相似,而转移 癌、复发癌多采用姑息性治疗。就本例鼻咽、肺双原发

癌而言,治疗有其特殊性:①患者同时存在远处转移:患者存在无法确定来源的骨转移病灶,治疗以姑息性质

为主。②患者存在基础疾病:患者同时患有慢性肾小球 肾炎,化疗方案需要调整,需要舍弃一些疗效确切但肾 毒性较强的药物(如:顺铂等)。③鼻咽癌和肺癌化疗 的有效药物存在重叠:紫杉类、铂类、吉西他滨、长春 碱类等均是对鼻咽癌和肺癌有效的化疗药物,对治疗无 法确定来源的转移灶有利。在具体实践中,由于患者对 化疗不敏感,甚至对一些方案出现了继发耐药,虽一度 出现肿瘤缩小,但总体疗效一般。

李威等[19]对中山大学附属肿瘤医院156例双原发癌病 例统计后发现,第二原发癌治疗后的5年生存率为34.6%。 有人认为,异时性多原发癌发生间隔的时间越长,预后越 好;而同时发生两原发癌并且恶性程度高者预后差(双侧 原发性乳腺癌除外);但多原发癌者若出现转移,则生存

期明显缩短[20]。实际上上多原发癌的具体生存还与原发癌 的部位、病理类型及恶性程度相关[21]。

就本例而言,由于治疗技术的发展,鼻咽癌的预后 显著改善。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者5年生存率分

别达95%、80%、62%、40%[1]。非小细胞肺癌的预后则 相对较差,ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、Ⅲ

B期、Ⅳ期非小细胞肺癌患者5年生存率分别只有67%、57%、55%、38%-39%、23%-25%、3%-7%、1%[22]。本 例患者自诊断鼻咽癌起,生存24月;自诊断鼻咽、肺双 原发癌合并骨转移起,生存仅9月。预后与既往研究结果 相符。

最后,由本病例可得到几点启示:①在临床实践中,医务工作者常常“尽可能用一种疾病来解释患者所

有的相关症状和体征”。这一原则有其道理,但不能绝

对。Warren提出的三原则是对转移癌和重复癌进行鉴别 诊断的金标准。在诊治水平飞速发展的今天,这一标准 理应得到更广泛的应用。②鼻咽、肺双原发癌在流行区 并不少见,其鉴别诊断不仅依靠组织形态学,还可通过 EB病毒的相关检测进行,其中EBERs原位杂交法相对 特异和敏感。但须注意肺淋巴上皮瘤样癌与其他病理类 型的个别病例亦可表达EBERs。故鉴别诊断时应该结合 多项指标综合进行。③鼻咽、肺双原发癌患者的治疗遵 循各癌相应的处理原则进行,根据患者具体条件进行综 合。④鼻咽、肺双原发癌患者的预后,与各癌分期、部 位、病理类型、恶性程度相关。存在转移者预后不佳。

T细胞性淋巴瘤并下消化道大出血一例

1 病例简介患者男性,39岁,因发热2周于2008年6月6日入院。呈间歇性

发热,体温最高达37.8℃。伴有轻度头痛,无畏寒、咽痛,无咳嗽、咳痰。在门诊予阿奇霉素、左氧氟沙星、头孢甲肟等药物治疗后未见好转。入院查体:T36.5℃,P70次/min,R20次/min,血压

120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),余未见明显阳性体征,未见焦痂;门诊腹部B超提示胆囊壁上胆固醇结晶,泌尿系未见异常。肥达外菲试验阴性,血常规:WBC5.1g/L,N0.74。入院后予美洛西林、氯霉素等药物治疗,体温最高达40℃,予对症处理后可下降。于6月9日开始出现解血便,每次量约300ml,共5次,血压低,予输血、生长抑素(进口)500ug/h,奥美拉唑(合资)8mg/h持续静滴、血凝酶止血等治疗,患者出血不止。行结肠镜检查提示进境距肛门40cm,见大量暗红色血液,视野不清,无法进境。ECT(发射单光子计算机断层扫描仪)提示升结肠平脐部可见异常示踪剂浓聚,考虑该部位出血可能性大。于6月10日行全麻下剖腹探查术。术中见升结肠距回盲瓣5cm有一息肉样隆起病变。大小约1.5cm×3.0cm,粘膜表面溃烂,可见血痂附着,升结肠到回肠110cm以内有大量暗红色血块,肠系膜有大量花生米大小的肿大淋巴结,肝脾、胃小肠未见异常,行右半结肠切除术。术中术后予输血、止血、补液等治疗。术后转加强治疗科予重症监护、辅助呼吸。患者血红蛋白进行性下降,解血便。于6月12日再次剖腹探查,术中见腹腔内创面广泛渗血,吻合口未见异常,肠管粘膜下出血,肠腔内有较多暗红色血块,予置管引流。病理(华中科技大学附属医学院)会诊报告:结肠外周T细胞性淋巴瘤(非特殊类型),肿瘤组织累及肠壁全层,伴坏死及溃疡形成(肿瘤细胞浸润生长,破坏肠壁,瘤细胞异型明显,核染色细腻,间质水肿明显)免疫组化:瘤细胞CD3(+),CD8(+),粒酶

B(+),CD30(-),CD20(-),CD792(-),CD5(少部分+)。血培养:醋酸钙鲍曼复合不动杆菌,尿培养有白色念珠菌,骨髓象提示反应性骨髓象。病理回复后于COP方案化疗1d,患者病情继续恶化,于6月16日抢救无效死亡。 2 讨 论

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