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鼻咽癌合并肺癌一例 1 临床资料
患者李ｘｘ，男性，３９岁，广东怀集人，因“反复
涕血２月余，发现右上颈肿物３周”于２００６年３月来我院 就诊。患者的主要症状体征为涕血、鼻咽部肿物和右上 颈部肿大淋巴结。既往史：慢性肾小球肾炎病史。家族 史、药物过敏史等均无特殊。通过鼻咽镜病理活检，鼻 咽病灶确诊为鼻咽非角化性鳞癌（ＷＨＯ分型：Ⅱ型），
免疫组化：Ｐ５３（＋），Ｐ６３（＋），ＣＫ－Ｈ（＋），ＣＫ－Ｌ（＋），ＣＫ
（＋），ＣＫ５／６（＋／－），ＣＥＡ（－），ＣＫ７（－），ＴＴＦ－１（－），肿瘤
组织ＥＢＥＲｓ（ＥＢＶ－ｅｎｃｏｄｅｄ ＲＮＡｓ，Ｅｐｓｔｅｉｎ－Ｂａｒｒ病毒编码 ＲＮＡｓ）原位杂交：（＋）（图１Ａ）。病人的胸腹ＣＴ、骨ＥＣＴ
等检查均未见异常。诊断为：①鼻咽癌（Ｔ３Ｎ１Ｍ０，Ⅲ 期），②慢性肾小球肾炎。患者于２００６年４月至６月接 受对鼻咽和颈部淋巴结病灶实施的根治性放疗，其中
原发灶（剂量７０ Ｇｙ／３５ Ｆｒ）、区域淋巴结转移灶（剂量
６４ Ｇｙ／３２ Ｆｒ）和颅底（８ Ｇｙ／４ Ｆｒ）。同期给予顺铂ｑｗ×
３程化疗（３程后因毒性反应停止同期化疗）。治疗后复 查见原发灶及区域淋巴结全消。定期随访至２００７年７月 （１３个月后），患者因咳嗽于我院就诊，查ＣＴ发现左 肺上叶肿物伴左下肺小结节及左肺门、纵隔淋巴结肿大
（图２Ａ）。行支气管镜活检，结果为低分化腺癌，ＣＫ（＋）， ＣＥＡ部分（＋），ＣＫ７（－），ＴＴＦ－１（－），Ｐ６３（－），肿瘤组织
ＥＢＥＲｓ原位杂交：（－）（图１Ｂ）。ＥＣＴ示左股骨上段骨代谢 活跃，考虑骨转移。血ＥＢ病毒ＤＮＡ拷贝数：１．９８×１０５拷
贝／ｍＬ，并定期监测（图３）。鼻咽镜检未见明显复发征象。诊断为：①左上肺腺癌伴左肺门、纵隔淋巴结转移
（Ｔ２Ｎ２Ｍｘ），②左股骨转移瘤，③鼻咽癌放化疗后，④ 慢性肾小球肾炎。患者于２００７年８月－９月接受“紫杉醇
（１７５ ｍｇ／ｍ２）＋卡铂（ＡＵＣ＝５）”方案化疗２程，疗效评 价ＰＤ。于２００７年９月－１２月行“吉西他滨（１ ０００ ｍｇ／ｍ２，
ｄ１、ｄ８）＋长春瑞滨（２５ ｍｇ／ｍ２，ｄ１、ｄ８）”方案化疗４ 程，２程后疗效评价ＰＲ（图２Ｂ），４程后疗效评价ＰＤ。 后患者放弃化疗，仅以支持治疗，定期随访，患者卒于 ２００８年３月。 2 讨论
１９３２年Ｗａｒｒｅｎ等［４］提出了的重复癌的诊断标准：① 每个肿瘤具有肿瘤的组织病理学改变；②每个肿瘤的部
位不相连；③必须排除第二癌为先诊癌肿浸润和转移的 可能。根据先确诊的第一癌与第二癌确诊的时间间隔， 又可将重复癌分为：①同时性重复癌，二者同时确诊或
二者确诊的时间间隔不超过６个月；②异时性重复癌，二者确诊的时间间隔超过６个月。
自１８８２年Ｂｉｌｌｒｏｔｈ报道首例重复癌患者以来，各种 各样的重复癌病例报道陆续出现，不过针对鼻咽、肺双
原发癌的报道却不多。Ｗａｎｇ等［５］统计了１９７９年－１９９３年 １ ５４９例鼻咽癌患者中第二肿瘤发生的情况，发现了２例 鼻咽、肺双原发癌的患者，占全部第二肿瘤患者的５％
（２／３９），占全部患者的０．１％（２／１５４９）。但近年来， 特别是在鼻咽癌流行区，鼻咽、肺双原发癌似有增加的 趋势。究其原因主要有以下几点：①肺癌、鼻咽癌治疗 水平的提高，患者获得长期生存。随着患者生存的延 长，患者中出现第二肿瘤的情况相应增加。②病理诊断 方法的进步。各种病理学新技术，特别是利用分子探针
对Ｅｐｓｔｅｉｎ－Ｂａｒｒ病毒编码的ＲＮＡ（ＥＢＶ－ｅｎｃｏｄｅｄ ＲＮＡｓ，
ＥＢＥＲｓ）进行的原位杂交技术的出现，为鉴别转移性鼻 咽癌和原发性肺癌提供了有力支持。
根据ＷＨＯ分型，鼻咽癌分为３型。Ⅰ型为角化性 鳞状细胞癌，Ⅱ型为分化型非角化性癌，Ⅲ型为未分化 型癌［６］。Ⅱ、Ⅲ型未分化型非角化性癌占流行区总发病
的９５％以上［７］，已证实其与ＥＢ病毒感染密切相关［８－１１］。 ＥＢＥＲｓ（ＥＢＶ－ｅｎｃｏｄｅｄ ＲＮＡｓ）是ＥＢ病毒编码的无３＇端 多聚腺苷酸（ｐｏｌｙＡ）结构的小ＲＮＡ，包括ＥＢＥＲ１和 ＥＢＥＲ２，本身不编码蛋白，在ＥＢ病毒潜伏感染时转录数
量最多，每个细胞中可达１０６拷贝［１２，１３］。鼻咽癌患者中， 通过原位杂交的方法不仅可以在原发灶持续测出ＥＢＥＲｓ 表达［１４］。而且在转移灶中同样可以测得。有学者使用原 位杂交的方法对远处转移的鼻咽癌患者进行了原发灶和 转移灶的ＥＢＥＲｓ检测，发现所有患者的原发灶和转移灶
均表达ＥＢＥＲｓ，二者高度一致。故目前认为ＥＢＥＲｓ检测 可用于疑似鼻咽癌病例的鉴别［１５］。
肺癌的病理分型主要分为小细胞和非小细胞性。 非小细胞性肺癌又可进一步分为鳞癌、腺癌和大细胞癌 等。亦有人对肺癌患者中ＥＢＥＲｓ表达情况进行了研究。
Ｗｏｎｇ等［１６］用原位杂交的方法对流行区１６７例未经挑选的
ＮＳＣＬＣ患者进行了ＥＢＥＲｓ检测。发现有９例（５．４％）患者 的检测结果为阳性，而这９例患者的形态学分型都是肺
淋巴上皮瘤样癌。Ｃｈｅｎ等［１７］用同样的方法分别对１２７例 ＮＳＣＬＣ患者的标本进行了检测，发现除了５例淋巴上皮瘤 样癌均为ＥＢＥＲｓ阳性外，少数肺鳞癌（５／４３）患者亦表 达ＥＢＥＲｓ。但这些鳞癌患者ＥＢＥＲｓ信号的强度、阳性细
胞的数目都明显低于淋巴上皮样癌。作者认为这与ＥＢ病 毒在不同类型ＮＳＣＬＣ中的作用及表达程度有关。故目前
除了已经明确肺淋巴上皮瘤样癌可能与ＥＢ病毒感染有关外，尚无直接证据证明其在其他类型的非小细胞肺癌中
的作用。因此，在原有病理学方法基础上，辅以ＥＢＥＲｓ 的检测可以较好地对肺部原发性癌和继发于鼻咽癌的肺 部肿物进行鉴别诊断。
在临床上，同时或相继出现的鼻咽与肺部癌性肿
物存在无法从组织形态学上加以区分的可能。在此情况 下，患者需要借助ＥＢ病毒的相关检测进行鉴别诊断，包 括血清学抗体检查、ＰＣＲ法检测ＥＢ病毒ＤＮＡ、免疫组化
检测ＬＭＰ蛋白、原位杂交检测ＥＢＥＲｓ等［１５］，其中以原位 杂交检测ＥＢＥＲｓ的敏感性和特异性最高［１８］。 鼻咽、肺重复癌与鼻咽转移癌或复发癌的治疗有着 显著的不同。重复癌的治疗方案虽无大宗病例报告，但 一般遵循各癌相应的处理原则进行。有手术指征的第二 原发癌，应尽早手术治疗，疗效与单发癌相似，而转移 癌、复发癌多采用姑息性治疗。就本例鼻咽、肺双原发
癌而言，治疗有其特殊性：①患者同时存在远处转移：患者存在无法确定来源的骨转移病灶，治疗以姑息性质
为主。②患者存在基础疾病：患者同时患有慢性肾小球 肾炎，化疗方案需要调整，需要舍弃一些疗效确切但肾 毒性较强的药物（如：顺铂等）。③鼻咽癌和肺癌化疗 的有效药物存在重叠：紫杉类、铂类、吉西他滨、长春 碱类等均是对鼻咽癌和肺癌有效的化疗药物，对治疗无 法确定来源的转移灶有利。在具体实践中，由于患者对 化疗不敏感，甚至对一些方案出现了继发耐药，虽一度 出现肿瘤缩小，但总体疗效一般。
李威等［１９］对中山大学附属肿瘤医院１５６例双原发癌病 例统计后发现，第二原发癌治疗后的５年生存率为３４．６％。 有人认为，异时性多原发癌发生间隔的时间越长，预后越 好；而同时发生两原发癌并且恶性程度高者预后差（双侧 原发性乳腺癌除外）；但多原发癌者若出现转移，则生存
期明显缩短［２０］。实际上上多原发癌的具体生存还与原发癌 的部位、病理类型及恶性程度相关［２１］。
就本例而言，由于治疗技术的发展，鼻咽癌的预后 显著改善。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者５年生存率分
别达９５％、８０％、６２％、４０％［１］。非小细胞肺癌的预后则 相对较差，ⅠＡ期、ⅠＢ期、ⅡＡ期、ⅡＢ期、ⅢＡ期、Ⅲ
Ｂ期、Ⅳ期非小细胞肺癌患者５年生存率分别只有６７％、５７％、５５％、３８％－３９％、２３％－２５％、３％－７％、１％［２２］。本 例患者自诊断鼻咽癌起，生存２４月；自诊断鼻咽、肺双 原发癌合并骨转移起，生存仅９月。预后与既往研究结果 相符。
最后，由本病例可得到几点启示：①在临床实践中，医务工作者常常“尽可能用一种疾病来解释患者所
有的相关症状和体征”。这一原则有其道理，但不能绝
对。Ｗａｒｒｅｎ提出的三原则是对转移癌和重复癌进行鉴别 诊断的金标准。在诊治水平飞速发展的今天，这一标准 理应得到更广泛的应用。②鼻咽、肺双原发癌在流行区 并不少见，其鉴别诊断不仅依靠组织形态学，还可通过 ＥＢ病毒的相关检测进行，其中ＥＢＥＲｓ原位杂交法相对 特异和敏感。但须注意肺淋巴上皮瘤样癌与其他病理类 型的个别病例亦可表达ＥＢＥＲｓ。故鉴别诊断时应该结合 多项指标综合进行。③鼻咽、肺双原发癌患者的治疗遵 循各癌相应的处理原则进行，根据患者具体条件进行综 合。④鼻咽、肺双原发癌患者的预后，与各癌分期、部 位、病理类型、恶性程度相关。存在转移者预后不佳。
T细胞性淋巴瘤并下消化道大出血一例
1 病例简介患者男性,39岁,因发热2周于2008年6月6日入院。呈间歇性
发热,体温最高达37.8℃。伴有轻度头痛,无畏寒、咽痛,无咳嗽、咳痰。在门诊予阿奇霉素、左氧氟沙星、头孢甲肟等药物治疗后未见好转。入院查体:T36.5℃,P70次/min,R20次/min,血压
120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),余未见明显阳性体征,未见焦痂;门诊腹部B超提示胆囊壁上胆固醇结晶,泌尿系未见异常。肥达外菲试验阴性,血常规:WBC5.1g/L,N0.74。入院后予美洛西林、氯霉素等药物治疗,体温最高达40℃,予对症处理后可下降。于6月9日开始出现解血便,每次量约300ml,共5次,血压低,予输血、生长抑素(进口)500ug/h,奥美拉唑(合资)8mg/h持续静滴、血凝酶止血等治疗,患者出血不止。行结肠镜检查提示进境距肛门40cm,见大量暗红色血液,视野不清,无法进境。ECT(发射单光子计算机断层扫描仪)提示升结肠平脐部可见异常示踪剂浓聚,考虑该部位出血可能性大。于6月10日行全麻下剖腹探查术。术中见升结肠距回盲瓣5cm有一息肉样隆起病变。大小约1.5cm×3.0cm,粘膜表面溃烂,可见血痂附着,升结肠到回肠110cm以内有大量暗红色血块,肠系膜有大量花生米大小的肿大淋巴结,肝脾、胃小肠未见异常,行右半结肠切除术。术中术后予输血、止血、补液等治疗。术后转加强治疗科予重症监护、辅助呼吸。患者血红蛋白进行性下降,解血便。于6月12日再次剖腹探查,术中见腹腔内创面广泛渗血,吻合口未见异常,肠管粘膜下出血,肠腔内有较多暗红色血块,予置管引流。病理(华中科技大学附属医学院)会诊报告:结肠外周T细胞性淋巴瘤(非特殊类型),肿瘤组织累及肠壁全层,伴坏死及溃疡形成(肿瘤细胞浸润生长,破坏肠壁,瘤细胞异型明显,核染色细腻,间质水肿明显)免疫组化:瘤细胞CD3(+),CD8(+),粒酶
B(+),CD30(-),CD20(-),CD792(-),CD5(少部分+)。血培养:醋酸钙鲍曼复合不动杆菌,尿培养有白色念珠菌,骨髓象提示反应性骨髓象。病理回复后于COP方案化疗1d,患者病情继续恶化,于6月16日抢救无效死亡。 2 讨 论