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鼻内窥镜下鼻窦手术并发症及其预防
总 论
分类及发生率
根据所造成后果的严重程度--严重并发症(major)及轻微并发症(minor)。
根据解剖部位--颅内并发症、眶及眶周并发症、血管并发症、鼻内并发症及全身并发症等。
内窥镜鼻窦手术并发症发生率
与传统手术比较，内窥镜鼻窦手术风险/远期效果比明显下降，并发症的总的实际发生率并没有降低。
相关因素
（一）术者的经验、心理素质
在影响并发症发生率的诸多因素中，术者的经验及窥镜下的操作技巧占首位。一次严重不幸的发生常有许多次侥幸作为基础。 “学习曲线”（learning curve）：对连续300例FESS的术中并发症统计：前150例29%，后150例2.2%。 （二）鼻窦解剖复杂程度
先天因素：窦口狭窄、位置异常，鼻窦发育不良，过度气化使重要结构骨壁变薄(如Onodi气房)或缺如。 后天因素
(1) 陈旧外伤； (2) 前期手术史； (3) 骨纤维发育不良，或造成与眶或颅邻近的鼻窦骨壁吸收的囊
肿、肿瘤或假性动脉瘤等。
上述重要解剖标志消失或毗邻关系发生明显变化后，容易造成术者判断失误，从而加大手术的复杂程度。 （三）术中剧烈出血
1.创面持续而弥漫的出血。
2.术中或术后短时间内突然剧烈的出血。 （四）麻醉方式
与全麻相比，局麻手术更有利于对患者的观察，有利于避免术中的判断失误。
（五）右侧鼻腔手术
各 论
颅内并发症
(一)造成颅内并发症的局部因素
1.先天因素 骨壁先天性缺损呈裂隙状，影像检查很难检出。 2.后天因素 既往鼻窦内手术中的颅骨骨壁撕脱或外伤后愈合的颅骨骨折都给再次手术造成隐患。
(二)颅内并发症的种类、预后及治疗 颅内血肿。
颅内积气：严重的颅内感染。治疗：积极抗感染。
脑脊液鼻漏、脑膜膨出及脑实质损伤：可修复，如果脑实质损伤很轻微，可不遗留后遗症。治疗：前颅底修补。
眶及眶周并发症
（一）视力障碍
视力障碍取决于造成视力障碍的原因及程度。
1.视神经直接损伤 手术中误伤，或术后填塞造成，鼻腔内电凝止血也可造成视神经损伤。先天或病理性视神经骨管及眶纸版缺损或变薄更易在上述情况下促成视神经的直接损伤。
特点：局麻患者突然感觉眼痛，视力迅速下降，瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在。多不伴眼球突出，但常伴有内直肌损伤，球结膜水肿或球结膜下血肿。视神经直接损伤造成的视力障碍均为不可逆。
2.视神经间接损伤 视神经裸露后受到刺激而出现相应症状。 特点：受刺激后立即，或数小时后出现视力障碍。治疗：立即终止操作，应用激素、脱水剂、神经营养药物及促微循环药物等。 视神经间接损伤的预后不良，并且与治疗时机和方法密切相关。
3.中央眼动脉痉挛 通过血管收缩剂或间接性的骨反射引起迅速的视网膜中央动脉痉挛，进而导致视力障碍。多为一过性，但也可为永久性。
特点：偶有眼球后疼痛，并伴有不同程度的视力下降。常可自行缓解，但一旦发现即应用血管扩张剂积极治疗。
(二)眶内血肿或气肿
原因：①手术中损伤眶纸板，误入眶内并损伤眶内血管，如筛动脉；或②术后突然的眶内压力增高，使术腔内血液或气体经眶纸板裂隙进入眶内。临床上表现为眼睑或球结膜的血肿或气肿。
但是，如果血液进入球后，则有可能导致眼内压增高，并进一步导致中央视网膜动脉闭合或静脉回流受阻，最终导致视网膜缺血而产生视力障碍。临床上除表现出眼睑或球结膜的血肿或气肿外，还会出现眼肌麻痹，眼球突出，瞳孔散大及Marcus Gunn氏征阳性。
治疗：
抽出填塞物，注意瞳孔及视力的变化。 按摩眼球使球后的血液重新分布，从而缓解视网膜中央动脉以及视神经的压力。
药物治疗：利尿剂、缩瞳剂、激素等。
60-90分钟后症状仍不缓解，甚至出现视力下降及瞳孔的变化，即应采取手术治疗，包括眦外切开术(lateral canthotomy)及鼻外进路眶减压术。
(三)眼球运动障碍
原因：手术直接损伤或眶内血肿压迫而造成内直肌或上斜肌的肌束或其支配神经损伤。
临床表现：不同程度的复视，眼球运动障碍，可伴有瞳孔反射障碍。随损伤程度不同，复视可以暂时或永久。
治疗：神经损伤可以在6-12个月内恢复。直接肌肉损伤均须手术矫正，且纠正复视的效果往往不甚令人满意。
(四)泪道损伤 切除钩突、开放鼻丘气房或上颌窦开窗时方向或深度掌握不当而损伤泪囊或鼻泪管。临床表现为溢泪。
骨性及膜性鼻泪管的实际损伤率约为15%，须手术解除的溢泪发生率大约为0.3%-1.7%。大多数的泪引流系统损伤可自愈或通过重新建立至中鼻道的引流通道而不发生溢泪。溢泪可以立即出现，也可以出现于术后1-2周。
预防：上颌窦开窗前界不应超过中鼻甲前缘，下界不应低于下鼻甲上缘，后及上界不超过眶底。
鼻内并发症
（一）术腔粘连闭锁。
原因：①手术中对于筛窦间隔及中鼻甲骨质的取舍把握不足，使得术腔过于狭窄，因而易形成粘连；②手术中操作粗暴，形成大面积粘膜裸露或严重擦伤的创面；③手术后术腔局部处理不及时，不到位。
(二)窦口闭锁。 原因：①手术中严重破坏了窦口粘膜及粘膜下结构，且没有充分扩大；②窦口前的引流通道严重闭锁进而引起窦口闭锁；③手术后对窦口局部处理不及时，不到位。
全身并发症
鼻内窥镜鼻窦手术的全身并发症发生率极低。包括：感染中毒性休克综合征，哮喘发作，恶性高热，局麻或全麻导致的心律失常及心跳骤停等。
鼻内窥镜鼻窦手术并发症的预防
(一)系统的外科、耳鼻喉科基础训练、内窥镜下的手术操作训练。 (二)借助鼻内、外解剖标志，明确手术野所在的空间位置。 （三）手术始终都应有足够的照明，在直视下进行。尽量避免凭借 “手感”进行手术。
（四）以中甲为界的近中线操作原则。 （五）控制出血。
（六）术前估计有出现并发症可能时，不勉强手术；术中估计可能出现并发症的部位，无把握时不勉强切除，可改用其他术式或二期手术。
（七）选择麻醉 局麻较全麻手术更容易控制出血量，提高术野的清晰程度；而且，在局麻情况下，术者可以通过借助患者的反应判断手术的深度，有助于避免发生并发症。只有在技术上有把握可以避免并发症的术者才应选择全麻。
（八）一些应熟记的简单而重要的数据 下列数据多来自实体或尸体测量。
1.当器械进入鼻腔的深度>5.5cm时，损伤筛动脉的危险增加，若此时与鼻底间角度>40。时，颅底损伤的危险增加； 2.基板距前鼻孔距离6 cm；
3.鼻额管距前鼻孔距离6-6.5cm； 4.筛前动脉距前鼻孔距离7cm；
5.当器械进入鼻腔的深度>6.5cm 时,损伤视神经的机会增加； 6.蝶窦前壁距前鼻孔7cm，蝶窦的下壁距后鼻孔上缘的距离不超过1cm。
鼻窦影像学诊断技术在预防手术并发症中的作用
对于大多数并发症的预防来说，手术前CT检查几乎是唯一的可靠依据。
CT可以提示先天生长发育过程中骨过度气化而导致的视神经或颈内动脉骨管突入蝶、筛窦腔的程度，或这些骨壁的部分或全部缺失，筛窦骨间隔厚度异常，由于各种病理情况导致的骨质增生、骨质吸收、破坏，外伤后骨壁变形或移位。
CT不可以提示多数细小的先天性骨裂隙