“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告

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事故发生后,淄博市启动了34家救助站,130辆次救护车,在现场救治的医疗专家、医护人员有700多人,共有19家医院收治伤员400多人。

经全力抢修,胶济铁路受损铁轨已连接完成,恢复通车条件已基本具备。28日19时45分,一列10多节满载石子的货车缓缓驶上了中断线路。

3 事故原因分析 3.1 现场查勘

4月28日,事故调查人员对事故进行了现场查勘。从北京至青岛的T195次列车有9节车厢脱轨。而与其发生碰撞的5034次从烟台至徐州的火车,则有5节车厢脱轨。T195次列车的第9节至第17节车厢脱轨,滑下五六米高的路基,侧翻在地,滚到一个小山坡下边。5034次列车上有乘客1620人,乘务员44人;T195次列车上有乘客1231人,乘务员35人。T195接近尾部的14-16节车厢乘客伤亡最惨重,16号硬卧车厢被拦腰截断,这几节车厢多数是软卧与硬卧车厢。本次事故列车是电力机车,事发后并未发生火灾或爆炸等,死者是由于列车相撞时冲击力过大致死。事故现场648米铁路轨道损毁,大部分牵引供电设备破坏。另外,现场还散落着一些被褥、暖瓶等物品,其中部分被褥上沾有血迹。部分车厢严重变形。

通过现场查勘及询问,总体情况如下: (1)路基情况:胶济铁路存在路基不稳定情况;

(2)线路运行状况:在运行过程中存在不符合标准情况,超速行为很明显; (3)机车技术状况:列车在发车前状况良好,并无非正常状态下运行情况; (4)铁路运输调度指令下达情况:通过现场询问及调查,事故发生过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况;

(5)铁路信号显示情况:限速牌显示状态良好,并不存在错误显示、信号失效的情况;

(6)机车司机驾驶工作情况:T195次列车司机在驾驶过程中,由于没有认真瞭望,没能发现到限速牌,导致了事故的发生;5034次列车司机在发现T195次列车脱轨后曾经紧急刹车;

(7)铁路安全规章制度建设情况:济南铁路局在五天的时间里连发三道命令,从限制速度到解除限速,随后又再次限速,充分说明了济南铁路局工作人员不负责任;

(8)列车损毁情况:T195次列车9节车厢脱轨,5034次列车5接车厢脱轨。 3.2 事故发生时间分析

通过查看T195次列车运行监控记录装置的记录,T195次列车是在凌晨4时38分停止行驶,可以确定T195次列车是在凌晨4时38分脱轨、颠覆。通过查看5034次列车运行监控记录装置的记录,5034次列车是在凌晨4时41分停止行驶,可以确定5034次列车是在凌晨4时41分与T195次列车发生碰撞。由此可以确定事故发生在2008年4月28日凌晨4时41分。

3.3 事故发生地点分析

通过到现场查勘,T195次列车是行驶到胶济线周村至王村区间时,在K289,610处客车尾部第9节至第17节车厢脱轨,与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞。

3.4 事故原因分析 3.4.1 每小时超速51公里

北京至青岛的T195次列车严重超速,在本应限速80公里每小时的路段,实际时速居然达到了131公里每小时。通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据,该列车实际运行速度每小时超速51公里。这是导致“4?28”胶济铁路特别重大交通事故发生的直接原因。

3.4.2 调度命令传递混乱

济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天,却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式传递,而且把北京机务段作为了抄送单位。这一文件发布后,在没有确认有关单位是否收到的情况下,4月26日济南局又发布了一个调度命令,取消了多处限速命令,其中包括事故发生段。

4月23日致4月28日的整个过程中,列车调度员对“胶济线施工路段临时限速”的命令传达存在玩忽职守,从23号到28号,济南铁路局在大约五天的时间里连发三道命令,从限制速度到解除限速,随

后又再次限速,这样混乱和频繁的更改真是让人头昏脑涨,以致命令最终未能传达到T195次机车乘务员。

3.4.3 漏发调度命令

济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时,4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令,但该命令没有发给T195次机车乘务员,漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。

3.4.4 T195次列车司机没有认真瞭望

T195次列车司机在时速131公里的列车上没有看到插在路边的直径为约30厘米的黄底黑字“临时限速牌”,从而失去了防止事故的最后时机。

3.4.5 事发线路是一条呈“S”形的临时线路

为了实现客货分运,并进一步提高客车运行速度,2006年投入使用的新胶济线王村段需修一座铁路桥,以便将货运线分出。施工期间,为了保证火车正常运行,旁边修了一段临时线路。“4?28”事故发生地,恰为临时线路与原线路东侧交会

处。这段仅有1.5公里左右的临时线路,却有两个圆弧,呈现出一个巨大的“S”形。

3.4.6 临时线路的工程质量不过关

由于在主线建好之后,临时线注定将会废弃,地方铁路部门为了避免浪费,往往很注意节省成本,从而影响到施工质量。修临时线的费用,很大一部分并非来自上级拨款,而是由地方铁路局自筹(主要来自于铁路维修费用),这样进一步影响临时线路的工程质量。

4 事故损失及赔偿 4.1 损失情况

北京至青岛的T195次客车尾部第9节至第17节车厢脱线、颠覆,由烟台开往徐州的5034次客车机后1-3位及机车脱线、颠覆。这场灾难已夺去72人的生命。另外还有416人受伤,其中包括4名法国旅客。T195接近尾部的14-16节车厢乘客伤亡最惨重,16号硬卧车厢被拦腰截断,这几节车厢多数是软卧与硬卧车厢。本次事故列车是电力机车,事发后并未发生火灾或爆炸等,死者是由于列车相撞时冲击力过大致死。事故现场648米铁路轨道损毁,大部分牵引供电设备破坏。

每节硬座车厢、软座车厢、硬卧车厢和软卧车厢的造价为300万元、400万元、600万元和800万元。T195次列车中有5节硬卧车厢和4节软卧车厢,5034次列车中有5节硬座车厢,共14节车厢,共计为7700万元人民币。由于车厢损坏过于严重,并不能恢复使用,属于全损。考虑每节车厢的例如钢材等残值的处理,每节车厢残值为

20万元人民币,共计为280万元人民币。那么车厢损失为7700-280=7420万元人民币。

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