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【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。 3.23.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、手术方式、是否输血、抗菌药物的使用、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 在患者手术前履行【C】 知情同意。 1.手术医师知晓落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 (1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中； (2)手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、手术方式、是否输血、抗生素的使用、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书； (3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者或其近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书； (4)手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近亲属、授权委托人签署。 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 3.23.4建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 有重大手术报告审【C】 批制度。 1.手术医师知晓有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 2.有明确需要报告审批的手术目录。 3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 有急诊手术管理措【C】 施，保障急诊手术1.手术医师知晓急诊手术管理的相关制度与流程。 及时与安全。 2.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。 3.23.5手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 按照《病历书写基【C】 本规范》完成手术1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助记录与术后首次病书写，主刀签名）。 程记录。 2.参加手术的医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3.手术记录内容，至少包括，但不限于： (1)一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）； (2)手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法； (3)手术经过、术中出现的情况及处理； (4)手术标本去向、出血与输血量； (5)手术方式变更有上级医师签名确认； (6)本院设定的其他内容等。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。 手术离体组织（肿【C】 瘤）必须做病理学1.手术医师知晓对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程，肿瘤检查，明确术后诊手术切除组织送检率100%。 断，并记录。 2.手术护士知晓手术室有具体措施保障规定与执行程序。 【B】符合“C”，并 对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果记入病程记录。 3.23.6做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。