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精神科病人服药依从性的影响因素及护理对策
摘要：综述精神科病人服药依从性的研究现状，总结服药依从性的影响因素，为有针对性制定干预措施、提高精神科病人服药依从性提供依据。
关键词：精神科；服药依从性；影响因素；评价；护理
服药依从性是影响精神病病人疗效及复发的一个重要因素[1],随着新药的研发及治疗手段的提升[2],并通过病人教育、团体治疗、家庭治疗等多种干预手段[3]来提高病人的服药依从性，但服药依从性的水平仍然很低[4],不依从率约为50%[5].低依从率往往会引起暴力[6]、自伤、自杀[7]等一系列继发事件，因此服药依从性问题也是精神科治疗及护理的一大主要难题。本文通过对精神科病人服药依从性地 研究现状进行复习，总结了服药依从性地影响因素，为有针对性地制定干预措施，提高精神科病人服药依从性提供依据。
1服药依从性概念及研究现状
1.1概念 笔者参阅的英文文献中对于依从性的翻译有“compliance”“adherence”和“concordance”.这3个概念虽然 大致意思相同，但是也有一些本质区别。“compliance”是指病人按医生处方服药的程度；“ad-herence”是指病人理解并执行诊疗决策的程度；“con-cordance”是指病人与医生共同商讨和执行诊疗决策的程度，包含了医患合作关系。其中“compliance”和“adherence”因其描述问题的客观性被大多数学者所采用[8].中文文献中对服药依从性的定义基本一致，“病人的服药行为与医嘱的一致性”得到广泛认同[4].
1.2服药依从性分类 根据病人服药依从程度将服药依从性分类，沿用最多的分类方法有Demyttenaere（1997）[9]、Kemp,David和Hayward （1996）[10]以 及Freudenreich和Tranulis （2009）[11]的分类。Demyt-tenaere（1997）将服药依从性分为“好” （75% ~100%）、“中等”（25%~74%）和“差”（0%~24%），超出医嘱服药为过度依从。这种分类方法简洁明了，方便实用，但评价方式过于单一片面，区分度不高。Kemp ,David和Hayward （1996）根据病人主观服药意愿将依从类型分为：完全拒绝、部分拒绝、不情愿接受、偶尔不情愿接受、被动接受、适度参与、积极参与。这种分类较为详细，并可评定病人的依从性等级。国外有数据显示：参与社区临床依从性干预治疗的精神病病人的平均得分为3.64分~5.04分[12].这说明，精神疾病病人对药物依从程度多属于不情愿接受、偶尔不情愿接受和被动接受3种类型[7].Freudenreich和Tranulis（2009）根据“药物态度”和“对疾病及治疗的信念”两个维度，将服药依从行为分为5种原型，分别是高依从/正确原因、高依从/错误原因、不情愿依从、被动依从和抗拒服药。这种分类的特点是在描述服药依从行为的同时，指出了该行为背后的原因。
1.3评价方法 服药依从性的评定方法可分为主观和客观两大类[4].主观评定方法包括对服药依从性态度和服药依从性行为的主观评定，客观的方法是指采集一些服药相关的客观数据作为判定病人服药依从性的指标。
1.3.1主观评价法 主观评价法是目前评估精神病病人服药依从性的主流方法，有研究对161篇文献的总结中发现有77%的研究使用主观评价作为唯一的评价方法[13].学者们从不同角度编纂了相关的调查问卷。
1.3.1.1服药依从性态度主观评价问卷 ①药物态度量表（Drug Attitude Inventory,DAI）[14]:该量表问题简短明了，适于病人自评，是反映病人服药态度及对药物认识的基础量表，但缺乏证明此量表结构效度的客观证据。②服药影响因素评定量表（Rating of Medi-cation Influences,ROMI）[15]:该量表直接询问依从和不依从的原因，有助于深入分析影响依从性的社会心理和环境因素，广泛应用于影响病人服药依从性原因的研究[3].③药物依从性评定量表（Medication Ad-herence Rating Scale,MARS）[16]:该量表是由Thompson等综合DAI及ROMI编制而出，条目更加全面，但可信效度指标并不理想[4].
1.3.1.2服药依从性行为主观评价问卷 ①Morisky量表（Morisky Medication
Adherence Questionnaire,MAQ）[17]:该量表将关注点从服药态度转向服药行为，但量表所采用的二分类过于简单，区分度不佳。②日常服药量表（Tablets Routine Questionnaire,TRQ）[18]:该量表虽然有助于评价病人临床服药依从性，但并未提供具体的测量漏服药量 的方法[19].③简明依从性评定量表（Brief Adherence Rating Scale,BARS）[20]:该量表只需询问病人“服用什么药物”“几天没吃药”“几天少吃了药”3个简单问题，医生直接评估病人实际服药百分比，易于操作，适用于社区大规模调查。
1.3.2客观评价法 客观评价法是围绕病人服药过程采集的客观数据及信息判定病人服药依从性，主要有以下 方面：病人服药记录、药片数量（依从性百分比=实际服药量/医嘱药物总量）[21]、药品发放记录[22]、血药浓度或药物的代谢产物等[23-25].
1.4流行病学调查 笔者以“精神科（psychiatry）”和“服药依从 性（medication adherence）”对国内外文献进行检索，通过多样本综合分析，总结出以下几点：①研究表明病人的年龄越小，依从
性越差[26];②文化程度与服药依从性的关系国内外存在差异。国外的研究表明文化程度和依从性没有显着相关[27-28],而国内的研究则显示服药依从性高病人的文化程度偏高[29];③男性依从性优于女性[30];④新入院病人由于精神症状所致，病人普遍存在自知力缺乏，对自身疾病不能充分认识，否认有病而拒绝服药，病程越长，依从性越好[31];⑤依从性差的病种中分裂症病人多于其他病种[31].
2服药依从性的影响因素
服药依从性是药物治疗评价指标之一，服药依从性与疗效有直接关系[32],是决定病情改善和疾病预后的重要因素。为提高精神病病人服药依从性，更有针对性地提出相应对策，现将服药依从性的主要影响因素分析如下。
2.1自知力缺乏 自知力又称领悟力或内省力，是指病人对自己精神疾病认识和判断能力[33].一般认为自知力水平与服药依从性程度平行，自知力完全存在其依从性好，缺乏时依从性差。精神病病人入院时疾病大多处于急性期，大部分自知力缺失[34].精神分裂症病人中自知力缺失最常见，由于缺乏认知病人无法正确认识病情或不承认患病，甚至拒绝药物治疗。
2.2药物因素 ①难治性精神病病人曾服用过多种药物无效，对治疗方案失去信心而拒绝服药[35].②病人服用传统或新型抗精神病药后可能会引起不同程度的不良反应，如头晕、乏力、嗜睡，口干、便秘、恶心、呕吐、食欲不振、静坐不能、四肢震颤等不适。即使这些不良反应消失，但曾有过的感受使病人不能耐受而影响服药依从性[34].③有研究认为，药物的选择影响依从性，不良气味及颜色的制剂依从性较低，液体剂型和长效剂型依从性较高，注射型药物的依从性较口服型好[36].