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营养状态评估及风险筛查
一、几个概念
营养不良（malnutrition）指的是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生
不良影响。营养不良包括营养不足和肥胖（超重）。
营养不足（undernutrition）通常是指蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），指能量或蛋
白质摄入不足或吸收障碍，体重指数（BMI）<18.5伴一般状况较差者。
营养风险（nutritional risk）是指因营养因素对患者结局（感染有关并发症、住院日等）发生负面影响的风险，
不只是指发生营养不良的风险。有营养风险或营养不良（营养不足）的患者，应结合临床制定营养治疗方案。
二、营 养 状 态 评 定
营养风险（nutritional assessment）是指临床营养专业人员通过膳食调查、人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及综合营养评定等，对患者营养代谢和机体功能等进行检查和评估。用于对特殊患者制定营养治疗计划，考虑适应证和可能的不良反应并监测营养治疗的疗效。
二者既有区别又有联系。营养风险筛查可以判断是否应该给予患者临床营养治疗。在计划临床营养治疗的过程中，如有困难和疑问，应加做\评定\。
营养评定的内容包括6个方面：
（1）病史和检查：考虑所有可能导致营养不足的因素及患者自身情况； （2）疾病状况：临床检查等。
（3）功能评价：因营养不足引起的精神和身体功能异常。
（4）实验室检查：炎症和疾病严重程度的量化指标具有重要意义； （5）液体平衡：检查机体有无脱水或水肿情况；
（6）人体组成：总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等。
1、人体测量
（1）体重：体重是指脂肪组织、瘦组织和矿物质之和。体重的改变是与机体能量与蛋白质平衡改变相平行的。故体重可从总体上反映人体的营养状况。 体重的测量须保持时间、衣着、姿势等方面的一致。对住院患者应选择晨起空腹、排空大小便后着内衣裤测定。体重计的感量不得大于0.5kg。测定前须先标定准确。
体重指数（body mass index，BMI）：被认为是反映营养不良及肥胖症的可靠指标。用公式表示为：
BMI=体重（kg）/身高2（m2）。
国际生命科学会中国肥胖问题工作组自1990年以来在中国进行了13项大规模流行病学调查。总计纳入24万成人的数据。汇总分析得出适于中国成人的BMI评价标准（表1-1。
表1-1 BMI的中国评定标准
等级 肥胖 超重 正常值 体重过低
BMI值 ≥28.0 24.0～27.9 18.5≤BMI≤23.9
<18.5
（2）皮褶厚度：通过皮下脂肪含量的测定可推算体脂总量。
三头肌皮褶厚度测定方法：被测者上臂自然下垂。取左（或右）上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点。于
该点处上方2cm处，测定者以左手拇指与食指将皮肤连同皮下脂肪捏起呈皱褶。捏起两边的皮肤须对称。然后用压力为10g/mm2的皮褶厚度计测定。应在夹住3秒钟内读数。测定时间延长可使被测点皮下脂肪被压缩，引起人为误差。连续测定3次后取其值。为减少误差，应固定测定者和皮褶计。
结果判定：三头肌皮褶厚度正常参考值男性为8.3mm，女性为15.3mm。实测值相当于正常值的90%以上为正常；介于80～90%之间为轻度亏损；介于60～80%之间为中度亏损；小于60%为重度亏损。 （3）上臂围与上臂肌围（AMC）：上臂围测定方法：被测者上臂自然下垂。取上臂中点用软尺测量。软尺
误差不得大于0.1cm.上臂肌围可由上臂围换算求得。即：
上臂肌围(cm）=上臂围（cm）－3.14×三头肌皮褶厚度（cm）
结果评定：AMC的正常参考值男性为24.8cm，女性为21.0cm。实测值在正常值90%以上时为正常；占正常值80～90%时为轻度营养不良；60～80%时为中度营养不良；小于60%时为重度营养不良。
（4）腰围和臀围：腰围是指腰部周径的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心型肥胖）程度最简单和实用的指标。腹部脂肪增加（即腰围大于界值）是独立的危险性预测因子。
腰围和臀围的测定方法：患者空腹，着内衣裤，身体直立。腹部放松。双足分开30～40cm.测量者沿腋中线触摸最低肋骨下缘和髂嵴。将皮尺固定于最低肋骨下缘和髂嵴连线中点的水平位置，在调查对象呼气时读数，记录腰围。
臀围测量位置为臀部的最大伸展处。皮尺水平环绕。精确度为0.1cm。连续测量三次，取其平均值。
计算腰臀围比值（WHR），WHR=腰围（cm）/臀围（cm）。
根据在中国进行的13项大规模流行病学调查（总计24万成人）数据汇总分析，男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm者，患高血压的危险因素是腰围低于此界值者的3.5倍。患糖尿病的危险约为2.5倍。
（5）握力：握力的测定方法：先将握力计指针调到“0”位置；被测者站直，放松，胳膊自然下垂，单手持握力计。一次性用力握紧握力计（注意：在此过程中不要将胳膊接触身体，不要晃动握力计），读数并记录。然后被测者稍作休息，重复上述步骤，测定2次，结果取平均值。
2、生化及实验室检查
生化及实验室检查的内容包括：营养成分的血液浓度测定；营养代谢产物的血
液及尿液浓度测定；与营养素吸收和代谢有关的各种酶的活性测定；头发、指甲中营养素会计师的测定等。
（1）血浆蛋白：常用指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、甲状腺结合前白蛋白和视黄醇结合蛋白。正常参考
值及其营养标价参见表3-2。
表3-2 白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白的正常参考值及其营养标价 血浆蛋白 白蛋白（g/L） 正常参考值 35～51 轻度缺乏 28～35 1.5～1.8 0.1～0.2 中度缺乏 21～27 1.0～1.5 0.05～0.1 重度缺乏 ≤20 ≤1.0 ≤0.05 转铁蛋白（g/L） 1.8～2.5 前白蛋白（g/L） 0.2～0.4 （2）氮平衡与净氮利用率：氮平衡：若氮的报入量大于排出量为正氮平衡；若氮的摄入量小于排出量为
负氮平衡；若摄入量与排出量相等则维持氮的平衡状态。
对住院患者，在一般膳食情况下大部分氮的排出为尿氮，约占排出氮总量的80%。但摄入不同的蛋白质量时，这一比例会有所变动。其他氮的排出途径还包括粪氮、体表丢失氮、非蛋白氮及体液丢失氮等。
3、临床检查
临床检查是通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征。
病史采集的重点：
（1） 膳食史：包括有无厌食、食物禁忌、吸收不良、消化障碍及热量与营养素摄入量等。
（2） 已存在的病理与营养素影响因子：包括传染病、内分泌疾病、慢性疾病（如肝硬化、肺病及肾衰竭
等）。
（3） 用药史及治疗手段：包括代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放疗与化疗、利尿剂、泻药等。 （4） 对食物的过敏及不耐爱性等。
体格检查的重点：在于发现下述情况，判定其程度并与其他疾病鉴别。 （1） 恶病质。 （2） 肌肉萎缩
（3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） 毛发脱落 肝肿大 水肿或腹水 皮肤改变
维生素缺乏体征 必需脂肪酸缺乏体征
常量和微量元素缺乏体征等
4、综合营养评定
（1）预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）：
PNI（%）=158－16.6（ALB）－0.78（TSF）－0.20（TFN）－5.8（DHST） 其中ALB表示血清白蛋白（单位：g/100ml）；TSF表示三头肌皮褶厚度（单位：mm）; TFN表示血清转铁蛋白（单位：mg/100ml）；DHST表示迟发型超敏皮肤反应试验（硬结直径>5mm者DHST=2；<5mm者DHST=1；无反应者DHST=0。
评定标准：若PNI<30%表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；或30%≤PNI≤40%表示存在轻度手术危险性；若40≤PNI≤50%表示存在中度手术危险性；若PNI≥50%表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。
（2）营养危险指数（nutritional risk index，NRI）：
NRI=10.7（ALB）＋0.0039（TLC）＋0.11（Zn）－0.044（Age）
其中ALB表示血清白蛋白；TCL表示淋巴细胞计数；Zn表示血清锌水平；Age表示年龄。
（3）营养评定指数（nurtitional assessment index，NAI）：
NAI=2.64（AMC）＋0.60（PA）＋3.76（RBP）＋0.017（PPD）－53.80 其中AMC表示上臂肌围（单位：mm）；PA表示血清前白蛋白（单位：mg/100ml）；PPD表示用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试验（硬结直径>5mm者PPD=2；<5mm者PPD=1；无反应者PPD=0）。
评定标准：若NAI≥60表示营养状况良好；若40≤NAI<60表示营养状况中等；若NAI<40表示营养不良。
（4）住院患者预后指数（hospital prognostic index，HPI）：问卷（dietary questionnaire）包括食欲、食物数
量、餐次、营养素摄入量、有否摄食障碍。
HPI=0.92（ALB）－1.00（DH）－1.44（SEP）＋0.98（DX）－1.09 其中ALB表示血清白蛋白（单位：g/L）；DH表示延迟超敏皮肤试验（有1种或多种阳性反应，DH=1；所有均呈阳性DH=2；SEP表示败血症（有败血症SEP=1；无败血症SEP=2）；DX表示诊断患者癌（有癌DX=1；无癌DX=2）。
评价标准：若HPI为+1表示有75%的生存概率；若HPI为0表示有50%的生存概率；若HPI为-2，表示仅有10%的生存概率。
（5） 主观全面评定（subjective global assessment，SGA）：是由Detsky等于1987年提出的临床营养评价
方法。其特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是：身体组成改变与进食改变、消化吸收功能的改变、肌肉的消耗、身体功能及活动能力的改变等相关联。 （6） 微型营养评定（mini nutritional assessment，MNA）：MNA适于社区老年患者的营养评定。其评价
内容包括：
1） 人体测量（anthropometry）：包括身高、体重及体重丧失。 2） 整体评定（global assessment）：包括生活类型、医疗及疾病状况（如消化功能状况等）。 3） 膳食障碍等。
4） 主观评定（subjective assessment）：对健康及营养状况的自我监测等。 根据上述各项评分标准计分并相加。
二、营养风险筛查
欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）工作小组根据近20年来发表的128个随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）来分析和评价营养支持的有效性，制定出营养风险筛查（nutrition risk screening 2002，NRS2002）的规范方法。这是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。
NRS2002内容包括三个方面：
①营养状况受损评分（0～3）； ●正常营养状态 ●3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50% 0 1 ●2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个2 星期进食量（与需要量相比）减少50%~75% ●1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%
②疾病的严重程度评分（0～3分）；。
1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补液来弥补。
2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过营养支持得到恢复。
3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被营养支持所弥补，但是通过营养支持可能使蛋白质分解减少。 ③年龄评分（≥70岁者加1分），总分为0～7分
3 1．NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分＋年龄评分。其中年龄评分：超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值）
2．结果判断：总分值3分，患者有营养风险，可制定一般性营养支持。总分值<3分，每周复查营养风险筛查。
根据对128个关于营养支持与临床结局的随机对照实验（RCT）的分析发现，在NRS评分≥3分的情况下，大部分研究显示营养支持有效（能够改善临床结局）。而在NRS评分<3分的情况下，大部分研究显示营养支持无效。因此将是否具有营养风险的评分切割点定为3分。即NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。而NRS<3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查一次。
已有营养不足或有营养风险的患者接受营养支持有可能改善临床结局。包括减少并发症发生率、缩短住院时间等。如果不存在营养不足和（或）营养风险，营养支持可能不改善结局。
有必要对每一个入院患者在入院24小时内进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险。并根据筛查结果结合临床采取相应措施。如给或不给肠外、肠内营养支持。现阶段推荐每一个入院患者都
应接受营养风险筛查。承担此项工作的应当是病区主管医生、经过培训的护士、营养医师和营养师。
已有随机对照研究表明有营养风险的患者可能通过营养支持改善临床结局。以蒋朱明为首的协作组于2006～2009年的队列研究的结果显示：有营养风险的患者给予手术前或手术后的营养支持是改善结局的“保护”因素。体现在感染有关并发症的减少的结局指标的改善。为下一步扩大到东、中、西部城市医院的大范围的队列研究（cohort study）提供了基础。