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E.D-二聚体是DIC诊断的重要指标 27.DIC时，血液凝固性表现为 ( )
A.凝固性增高 B.凝固性降低 C.凝固性先增高后降低
D.凝固性先降低后增高 E.凝固性无明显变化
28.大量使用肾上腺皮质激素容易诱发DIC是因为 ( ) A.组织凝血活酶大量入血 B血管内皮细胞广泛受损
C.增加溶酶体膜稳定性 D.单核-吞噬细胞系统功能抑制
E.肝素的抗凝活性减弱
29. TF-Ⅶa复合物经传统通路可激活 ( ) E.FⅨ
30. F-Ⅶa复合物经选择通路可激活： E.FⅨ 二、问答题
1．简述各种原因使血管内皮细胞损伤引起DIC的机制。
2．简述严重感染导致DIC的机制。 3．简述DIC引起出血的机制。
4．简述引起APC抵抗的原因及其机制。
5．简述凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）抑制纤溶过程的机制。
6．简述组织因子途径抑制物使FⅦa-TF失去活性的机制。
7．简述TM-PC系统的抗凝机制。
第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱 【参考答案】
缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素
TM/PC 释
放TF 胶原暴HS/ATⅢ tPA PAI NO、PGI2、ADP酶 TFPI Ⅶa/TF FⅫa
外源性凝 内源性凝 激肽补 血 系 统 血 系 统 体系统
一、单择题
1.D 2.A 3.D 4.C 5.D 6.A 7.C 8.E 9.D 10.C 11.B 12.C 13.E 14.C 15.A 16.E 17.D 18.C 19.C 20.B 21.C 22.A 23.D 24.B
25.B 26.D 27.C 28.D 29.B 30.E 二、问答题
1．缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素等原因，可损伤血管内皮细胞，内皮细胞受损可产生如下作用：
（1）促凝作用增强，主要是因为：①损伤的血管内皮细胞可释放TF，启动凝血系统，促凝作用增强；②带负电荷的胶原
（2）血管内皮细胞的抗凝作用降低。主要表现在：①TM/PC和HS/ATⅢ系统功能
（3）血管内皮细胞的纤溶活性降低，表现为：血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多，
（4）血管内皮损伤使NO、PGI2、ADP酶等产生减少，抑制血小板粘附、聚集的功能降低，促进血小板粘附、聚集。
（5）胶原的暴露可使FⅫ激活，可进一步激活激肽系统、补体系统等。激肽和补体产物（C3a、C5a）也可促进DIC的发生（图11-1）。
A.FⅤ B.FⅩ C.FⅢ D.FⅪ 暴露后可通过FⅫa激活内源性凝血系统。
A.FⅤ B.FⅩ C.FⅢ D.FⅪ 降低；②产生的TFPI减少。
激肽
C3a血小板粘附 促凝作用 抗凝作用 纤溶作用 、C5a 露 聚集功能 弥 散 性 血 管 内 凝 血 图 37
11-1 血管内皮细胞损伤引起DIC机制示意图 2. 严重的感染引起DIC可与下列因素有关：①内毒素及严重感染时产生的TNFα、LI-1等细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少（可减少到正常的50%左右），这样一来，血管内皮细胞表面的原抗凝状态变为促凝状态；②内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原，使血小板粘附、活化、聚集并释放ADP、TXA2等进一步促进血小板的活化、聚集，促进微血栓的形成。此外，内毒素也可通过激活PAF，促进血小板的活化、聚集；③严重感染时释放的细胞因子可激活白细胞，激活的白细胞可释放蛋白酶和活性氧等炎症介质，损伤血管内皮细胞，并使其抗凝功能降低；④产生的细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。使生成血栓的溶解障碍，也与微血栓的形成有关。总之，严重感染时，由于机体凝血功能增强，抗凝及纤溶功能不足，血小板、白细胞激活等，使凝血与抗凝功能平衡紊乱，促进微血栓的形成，导致DIC的发生、发展。
3.DIC导致出血的机制可能与下列
因素有关:
（1）凝血物质被消耗而减少：DIC时，大量微血栓形成过程中，消耗了大量血小板和凝血因子，血液中纤维蛋白原、凝血酶原、FⅤ、FⅧ、FⅩ等凝血因子及血小板明显减少，使凝血过程障碍，导致出血。 （2）纤溶系统激活：DIC时纤溶系统亦被激活，激活的原因主要为：①在FⅫ激活的同时，激肽系统也被激活，产生激肽释放酶，激肽释放酶可使纤溶酶原变成纤溶酶,从而激活了纤溶系统；②有些富含纤溶酶原激活物的器官,如子宫、前列腺、肺等，由于大量微血栓形成，导致缺血、缺氧、变性坏死时，可释放大量纤溶酶原激活物，激活纤溶系统；③应激时，肾上腺素等作用血管内皮细胞合成、释放纤溶酶原激活物增多；④缺氧等原因使血管内皮细胞损伤时,内皮细胞释放纤溶酶原激活物也增多，从而激活纤溶系统，纤溶系统的激活可产生大量纤溶酶。纤溶酶是活
性较强的蛋白酶，除可使纤维蛋白降解外，尚可水解凝血因子如：FⅤ、FⅧ、凝血酶、FⅫ等，从而导致出血。
（3）FDP的形成：纤溶酶产生后，可水解纤维蛋白原（Fbg）及纤维蛋白（Fbn）。产生纤维蛋白（原）降解产物（FgDP或FDP）这些片段中，X,Y,D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合。Y,?E片段有抗凝血酶作用。此外，多数碎片可与血小板膜结合，降低血小板的粘附、聚集、释放等功能。这些均使患者出血倾向进一步加重。
4. 产生APC抵抗的原因和机制主要为：
（1）抗磷脂综合征：抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病，血清中有高滴度抗磷脂抗体，APA可抑制蛋白C的活化或抑制APC的活性及使蛋白S减少等作用，因而产生APC抵抗。
（2）FV基因突变产生的APC抵抗：现认为，APC灭活FVa的机制是：APC与FVa轻链结合，分解FVa重链的506、306、679三个位点上的精氨酸（Arg），而使其灭活。同时，被APC分解的FVa作为一种辅助因子也参与APC对FⅧa的分解。因此，FV具有凝血作用的同时，由于促进了APC分解FⅧa也发挥着抗凝作用。
当FV基因核苷酸序列第1691位上的鸟嘌呤（G）变为腺嘌呤（A）（G1691A）时，则所编码的蛋白质506位上的精氨酸被置换为谷氨酰胺，这一变化不仅使FVa对APC的分解产生抵抗，也同时使FⅧa对APC的分解产生抵抗。同样FV分子306位上的精氨酸被苏氨酸（Thr）置换（Arg306Thr）也可产生APC抵抗。APC抵抗可使抗凝活性明显降低，而FVa、FⅧa的促凝活性明显增强，导致血栓形成倾向。
此外，因为蛋白S作为APC的辅酶，可促进APC清除凝血酶原激活物中的FⅩa，发挥抗凝作用。蛋白S缺乏也可产生APC抵抗；而抗PC抗体当然也可产生APC抵抗。
5．TAFI抑制纤溶的机制: TAFI抑制纤溶的机制目前认为，凝血发生后，纤维
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蛋白原变成纤维蛋白。部分被降解的纤维蛋白分子中C末端赖氨酸残基可以和纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合，同时并与tPA结合为tPA -纤维蛋白-纤溶酶原复合物，其中tPA分解纤溶酶原产生纤溶酶。与纤维蛋白结合的纤溶酶可不被α2-巨球蛋白等灭活；另一方面产生的纤溶酶可再降解纤维蛋白使其产生新的C末端赖氨酸残基，形成更多的tPA -纤维蛋白-纤溶酶原复合物，使纤溶酶的产生进一步增多，形成正反馈。
而激活的TAFI可降解纤维蛋白的C末端赖氨酸残基，从而使tPA -纤维蛋白-纤溶酶原复合物形成减少，限制了纤溶酶的产生。虽然血浆中凝血酶可激活TAFI，但效率较低，而如果凝血酶与TM、TAFI结合为凝血酶-TM-TAFI复合物则可使凝血酶对TAFI的激活作用增加1250倍。这一结果提示：激活TAFI的是凝血酶-TM复合物；而且 TAFI的活化主要发生在纤维蛋白凝块内或表面。因此，有望应用TAFI的抑制物，如羧肽酶抑制物（CPI）治疗血栓病时，即可提高溶栓效果，又不会引起出血倾向。为临床治疗血栓性疾病提供新途径。
6、组织因子途经抑制物是由276个氨基酸残基构成的糖蛋白。是十分重要的FVIIa抑制物。血浆中有游离型和与脂蛋白结合的TFPI，一般认为体内起抗凝作用的是游离型TFPI。TFPI主要由血管内皮细胞合成。肝素刺激可使血浆中TFPI明显增多，这可能是肝素刺激后，原与血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素或葡氨聚糖结合的TFPI释放入血所致。TFPI的抗凝作用通过二步完成。首先是TFPI的K2区（第二个Kunitz区）的精氨酸残基与FXa结合成FXa-TFPI复合物，并抑制FXa的活性；然后FVIIa-TF中VIIa再与复合物中TFPI的
K1
区的丝氨酸残基结合为
FXa-TFPI-FVIIa-TF四合体，从而使
VIIa-TF失去活性。
7、TM-PC系统是血管内皮细胞的重要抗凝机制之一。血栓调节蛋白是内皮细胞膜上凝血酶受体之一。可与凝血酶可逆性
结合。结合后的凝血酶其促凝血活性，如激活血小板的能力、促进纤维蛋白形成的能力及激活FⅤ、FⅧ的能力等均明显降低或丧失，却大大加强了其激活蛋白C的作用。在肝脏合成的，以酶原形式存在于血液中的蛋白C可被凝血酶特定地从其高分子链的N-未端将其分解成为一个由12个氨基酸组成的活性多肽，即激活的蛋白C（APC）。APC可水解FⅤa、FⅧa，使其灭活。既阻碍了由FⅧa和FIXa组成的FX因子激活物；也阻碍了由FⅤa和FⅩa组成的凝血酶原激活物的形成。此外APC还有限制FⅩa与血小板的结合；使纤溶酶原激活物抑制物灭活；使纤溶酶原激活物释放等抗凝作用。APC的这一作用可被另一存在于血管内皮细胞或血小板膜上的蛋白质－蛋白S的协同。蛋白S可促进APC清除凝血酶原激活物中的Ⅹa因子等。目前认为，蛋白S是作为APC的辅酶而起作用的。因此，TM是使凝血酶由促凝转向抗凝的重要的血管内凝血抑制因子，而这一作用主要是通过激活蛋白C来实现的。 【复习题】 一、选择题 A型题
1．心力衰竭最具特征性的血流动力学变化是 （ ）
A．肺动脉循环充血 B．动脉血压下降 C．心输出降低
D．毛细血管前阻力增大 E．体循环静脉淤血
2．下列哪种疾病可引起低输出量性心力衰竭 （ ）
A．甲状腺功能亢进 B．严重贫血 C．心肌梗死
D．脚气病（VitB1缺乏） E．动-静脉瘘
3．下列哪项是心肌向心性肥大的特征 （ ） A．肌纤维长度增加 B．心肌纤维呈并联性增生 C．心腔扩大
D．室壁增厚不明显
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E．室腔直径与室壁厚度比值大于正常 4．下列哪个肌节长度收缩力最大 （ ） A．1.8μm B．2.0μm C．2.2μm D．2.4μm E．2.6μm
5．心力衰竭时心肌收缩性减弱与下列哪项因素无关 （ ） A．ATP供给不足 B．心肌细胞坏死
C．肌浆网Ca2+摄取能力下降 D．肌浆网Ca2+释放能力下降 E．肌钙蛋白活性下降
6．下列哪项因素与心室舒张功能障碍无关 （ ）
A．甲状腺功能亢进 B．心室舒张势能减弱 C．心肌顺应性降低 D．心室僵硬度加大
E．肌浆网Ca2+释放能力下降
7．下列哪种疾病可引起左心室后负荷增大 （ ）
A．甲状腺功能亢进 B．严重贫血 C．心肌炎 D．心肌梗死 E．高血压病
8．下列哪种情况可引起右心室前负荷增大 （ ）
A．肺动脉高压 B．肺动脉栓塞 C．室间隔缺损 D．心肌炎 E．肺动脉瓣狭窄
9．下列哪项变化在急性心力衰竭不会发生 （ ）
A．心率加快 B．肺水肿 C．心肌肥大 D．血压下降 E．皮肤苍白
10．下列哪种情况可引起心肌向心性肥大 （ ）
A．心肌梗死
B．主动脉瓣闭锁不全 C．脚气病 D．高血压病 E．严重贫血
11．心功能不全时，通过增加血容量起代偿作用的主要器官是 （ ） A．心 B．肝 C．脾 D．肺 E．肾
12．下列哪项因素与心肌兴奋-收缩耦联障碍无关 （ ）
A．肌钙蛋白活性下降 B．肌球蛋白ATP酶活性下降 C．肌浆网Ca2+释放能力下降 D．肌浆网Ca2+储存量下降 E．Ca2+内流障碍
13．心肌缺血引起的心肌收缩性减弱与下列哪个因素无关 （ ） A．ATP生成减少 B．心肌细胞死亡 C．酸中毒
D．肌浆网Ca2+摄取能力降低 E．肌钙蛋白与Ca2+结合障碍
14．下列哪项不是心脏向心性肥大的特点（ ）
A．肌纤维变粗 B．室壁增厚 C．心腔无明显扩大 D．心肌纤维呈串联性增大
E．室腔直径与室壁厚度比值小于正常 15．下列哪种疾病引起的心力衰竭不属于低输出量性心力衰竭 （ ） A．冠心病 B．心肌炎 C．二尖瓣狭窄 D．甲状腺功能亢进 E．主动脉瓣狭窄
16．下列哪项属于心力衰竭时肺循环淤血的表现 （ ）
A． 肝颈静脉返流征阳性 B．夜间阵发性呼吸困难 C．下肢水肿 D．肝肿大压痛
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