发布时间 : 星期二 文章浙江省500床以上医疗机构建设现庆与发展研究（改）更新完毕开始阅读
（三）以满足基本医疗需求为主，严格执行相关建设标准
虽然国家对综合医院建设标准有明确规定，但其执行情况难尽人意。这从23家样本的床均建筑面积中可以看出，每床237平方米的医院依然顺利建成，每床24.46平方米的医院也照常开业。另外，国家规定特需病房只能占医院全部病房的10％，但在调查中发现，目前医院新建住院大楼的病房多为两人间、单人间。这需要发展改革部门在建设计划审批时把好关，以满足基本医疗需求为基础，对超越医院建筑标准的建设项目作出调整，规定用于满足基本医疗的4～6人间的病房必须到达总床位数的60～70％以上。同时，建议适当修改《综合医院建设标准》，对大医院的最高容积率作出规定，这是改善患者就医环境、控制大医院原址扩张的重要措施。
二、公立医院建设是政府的责任，理应加大投入
在新一轮医药卫生体制改革中，公立医院应回归其公益性。针对公立医院的建设与发展而言更应该体现政府的责任，加大对医院建设与发展的投入，体现其公益性。
（一）对过去的债务：安排财政经费逐步消化医院建设债务
从调查所得，即使不计银行利息，按2007年的医院收支水平，有5家医院需要30年以上才能还清建设债务，最长的需要49年。因此，为保证医院正常运行和发展，对医院已经发生以及尚在发生的债务，应借鉴教育部门消化高校建设负债的办法，由相关部门研究制定合理的债务消化方案，采取政府贴息、逐年安排经费等措施，使其在5～10年内予以消化。当然，医院应坚持公益性质，将门诊次均费用、住院床日费用等缓解“看病贵”、避免将基建债务转嫁到病人头上的控制指标的控制程度，作为政府帮助医院消化债务的前提条件。
（二）对新批准的项目：政府投入为主
从调查资料来看，浙江省500床以上医院的规模扩张多数并非“盲目”，而是一种有需求的“生存”性规模扩张，即病人来源快速增加，而政府对医院的投入越来越少，医院为生存而创收。因此，对医院为满足患者需求而进行的基本建设项目，在符合区域卫生规划的新建、改（扩）建项目，由发展改革、财政和卫生部门根据项目功能、规模及建设标准给予核定，并纳入建设规划进入项目库的基础上，其建设资金由财政投入为主。至于政府投入的比例可因地制宜，浙江省宁波市规定，对县及县以上公立医疗机构的在建项目，同级财政投入原则上不少于总投资的50%，值得借鉴。
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（三）建立科学合理的补偿机制，引导医院可持续发展
目前公立医院规模的过度扩张已导致医院自身发展不平衡，并进一步促使医院和医生诱导服务或提供过度服务，影响其公益性的实现。为此政府应适当增加对医院发展的投入，通过政府投入引导医院全面均衡发展，避免医院盲目扩大规模。除了加大对医院基本建设的投入外，改变以床位标准为主的补助方式，实行公益性补贴、专项补助和绩效考核补助等多种投入方式。对基本医疗、传染性疾病控制、突发事件救治等属公共产品的项目、离退休人员费用和公益型的医疗欠费等实行全额补助；对非基本医疗、大型医疗设备、医院使用基本药物的政策性补助和其他工作根据任务性质按专项补贴；对医院社会效益按绩效考核结果进行补助，以较优效率水平医院所需额度制定补助标准，使较优效率医院的财政投入占医院收入的比例逐步达到50%以上。同时，根据医院的性质与其承担的职责，在现有补助水平的基础上，逐步提高财政对医院经常性经费的补助标准。通过以上举措，激励医院和医务人员提高社会效益，实现公立医院的可持续发展和公益性目标。
三、加强政府监管，促进医院适度发展
（一）建立医院建设项目分级审批制度
各级财政、发展改革、卫生等部门要按照国家有关法律、法规和财经制度的要求，各负其责，严把医院建设项目的立项审批权。同时，针对医疗卫生事业的特殊性，建议改变原有的“谁投资，谁立项”的审批制度，由上级卫生行政主管部门对医院建设项目进行监管和对规模的控制。由卫生主管部门按照区域卫生规划或医疗机构设置规划，结合医疗质量管理、手术分级管理、技术准入管理等制度，制定严格的审批条件，对医院建设项目实行分级分类审批管理。建议对新建500床以上大医院以及重大建设项目（建设预算5亿元以上），应由卫生部批准；新建200～500床医院及建设预算1～5亿元的项目，由省级发改委和卫生行政部门审批。
（二）落实各方责任，建立问责制
落实各级财政、发展改革、卫生等部门对医院建设项目的审批、立项、资金投入和使用、建设过程管理等方面的监管责任，建立问责制，如发生超规模、超标准、超投资项目或测评未达到或超过预定目标、预定功能导致国有资产浪费和损失的，应给予相关单位和责任人党纪政纪处分等处罚直到追究法律责任。同时，加强对医院建设补助资金使用过程的监督管理，提高资金使用绩效；对实行
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项目管理的资金，必须专款专用，积极开展专项资金使用的绩效评价工作，考核结果作为对医院建设项目进行补助的依据。有条件的地区，也可尝试对医院建设项目应进行社会效益测评。
（三）将控制资产负债率作为医院建设发展的先决条件
从我们的调查数据（表2.15）可见，14家有建设项目的医院中，有5家医院的资产负债率超过了30％，其中最高的已达72％。国际上对于企业资产负债率有着约定俗成的衡量标准，一般认为低于50％是稳健的，达到70％则蕴含着较大的风险。公立医院作为公益型机构，其资产负债率一般认为25％～30％为宜，达到50％不但风险较大，且容易将债务转嫁到病人头上，更会影响医院的运行和长远发展。因此，有关部门应将医院资产负债率作为控制医院规模扩张的先决条件之一，对资产负债率已超过或项目投入后将超过30％的医院，其建设项目不予立项。
四、改革医院评价体系，建立正向的医院激励机制
（一）改革医院绩效评价体系
医院的绩效评价体系应增加更多的效率指标，如设备使用率、每床业务成本、业务投入产出比、百元固定资产业务收入、每职工日均门诊人次、每职工年均手术人次、每床500万元以上设备资产值等，并根据评价考核结果制定相应的奖惩制度，促使医院在规模扩张前进行投入产出或成本效益、成本效率的分析，将医院从过度追求规模与经济效益转到社会经济效益并重，注重资源的投入使用效率上来，避免不计成本的盲目扩张。
（二）改革医院等级评审方法
现行的医院等级评审是促进大医院无序扩张的动因之一。从浙江省上一轮评审过程中可以发现，相当数量的县医院都把床位规模定在280张（二甲医院的起步标准），有一定实力的县医院甚至把规模定在500床（三级医院起步标准）及以上。这其中的一个重要因素是因为医院等级评审总体上没有数量限制，原则上只要达到标准及分数，就可以成为某一等级的医院，这自然而然地促进了医院规模的扩张。建议在新一轮的医院等级评审中，一是不把床位规模作为必备条件；二是明确各个不同等级医院的数量与比例，在达到基本标准与分数的医院中，只有排名在本等级规定的医疗机构数量范围内的医院才能获得该等级的称号；三是强化不同等级医院收治患者类别（如一～四类手术的构成比为控制指标）与医院等级的配比，即参与某一等级评审的医院，其以往三年收治的患者中，不符合其等
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级要求的患者必须低于一定的比例，否则不能晋级保持原有等级。通过评审制度的改革，遏制医院盲目扩张规模的冲动。
（三）强化对医院人员编制的管理
现在医院的规模扩大，成本提高，在很大程度上是靠压低人床比来维持的。大多数医院的病区护士数均达不到医政部门的规定标准，这种情况的存在，不仅掩盖了过度扩张所造成的成本高涨，而且使得卫技人员超负荷工作，加大了医务人员的负担，影响了医疗安全和医疗质量。必须强化医院的人员配备管理，将人床比、医护比、床护比等作为医院的准入条件之一，促进医院机构在扩大规模时考虑必须负担的成本费用。
五、大力发展社区卫生服务，完善医疗保险等配套措施，引导病人合理分流
根据调查结果可知，大医院在快速扩张的同时，业务量尤其是门急诊人次往往同步增长，在目前患病率变化不大的情况下，说明相当数量的常见病、多发病人分流到大医院就诊。这与社区卫生服务水平低下、现行“医保”报销政策对居民的就诊行为的导向性直接相关。政府应重点扶持社区等基层医疗服务机构，将县（区）级医疗机构建设成基本医疗提供的主要场所，成为医疗服务体系建设的中坚力量，从而满足居民的基本就医需要。应积极推广网络服务平台，将三级医院的高端医疗技术通过网络向基层医疗机构提供技术支持，不但可为病人提供了方便，同时也可以减轻病人负担，还减轻了大医院的就诊压力。同时，应通过完善“医保”政策，建立社区首诊、分级医疗、双向转诊制度，拉开不同级别医院的费用报销比例，鼓励小病进社区，将大型医院的高端卫生资源用来解决大病及疑难杂症。以达到分流大型医院病人、减轻大医院就诊压力和病人费用负担的效果，减少大医院规模扩张的内在动因。
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