发布时间 : 星期一 文章二级医院医疗知情同意告知书汇编更新完毕开始阅读
**人民医院
阴道分娩知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
产妇宫内妊娠 周，孕 产 、 位，估计胎儿情况 。 骨盆情况 ，宫颈条件 ，其他情况 。
阴道分娩潜在风险：
在我明确表示接受阴道分娩之前，医师已经将其必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知。阴道分娩属于生理过程，包括分娩前、分娩时、分娩后如无意外情况，阴道分娩对母子均为有利。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿的情况偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
我理解阴道分娩可能发生但不限于下列风险及并发症：
1）待产过程中，有极个别情况会突然出现不明诱因的胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）催产素点滴引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫；5）分娩是一个复杂的、时间相对较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；6）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。8）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道瘘；9）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；10）新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；11）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的概率高于阴道分娩的方式；12）臀位助产发生脐带脱垂后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的概率相对高于胎儿头位者。
患者知情、决定选择：
我理解阴道分娩的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。
我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭；必要的助产措施：产钳术、胎吸术、臀位助产；根据会阴条件进行必要的会阴侧切术；我同意必要时行手取胎盘术和清宫术；我理解分娩是一个复杂的过程，试产失败应剖宫产终止妊娠。
我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。
我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。
我授权医师在遇到意外情况时，按照医学常规予以处臵，我按规定缴纳一切费用。
我授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
最后本人明确表示： 本次阴道分娩。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日
告知医师签名： 日期 年 月 日
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剖宫产术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您因 原因，需要行剖宫产终止妊娠。
宫内妊娠 周、孕 产 、 位，估计胎儿情况 ， 骨盆情况 ，宫颈条件 ，其他情况 。
手术潜在风险：
在我明确表示接受剖宫产术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知；我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿的状况偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况，医生将根据情况进行相应的处理。
我理解剖宫产术可能发生但不限于下列风险和并发症：
1）我了解任何手术麻醉都存在风险；2）术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；3）有发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；4）有可能发生脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；5）有可能发生呼吸系统并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；6）有可能发生心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；7）有可能发生术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻； 8）有可能发生尿路感染及肾功能衰竭；9）有可能发生血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；10）剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解有发生以上情况的可能性；11）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；12）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及有瘢痕妊娠的风险。13）皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。
2）
患者知情、决定选择：
我理解剖宫产术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。
我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必 要时转入儿科治疗。
我同意在手术过程中医生可以根据我的病情对预定的手术方案作出调整。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到意外情况时，按照医学常规予以处臵，我按规定缴纳一切费用。
我授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行 处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
最后本人明确表示： 本次剖宫产手术操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日
告知医师签名： 日期 年 月 日
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宫颈活组织检查术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您的宫颈可能患有 ，为了明确诊断，需要在 麻醉下行宫颈活组织检查术。
手术潜在风险：
在我明确表示接受宫颈活组织检查术之前，医师已经将该检查的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1、我理解宫颈活组织检查术可能发生但不限于下列风险和并发症：
1）麻药过敏或麻醉意外；2）类人流综合征：面色苍白、出汗、头晕、胸闷、心动过缓、心律失常、血压下降，甚至出现昏厥和抽搐；3）术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血、子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及生命（术后出血可能发生在术后10-14天）；4）感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；5）术中可能有轻微疼痛。6）宫颈活检者，请于检查后1周内避免性交、盆浴及游泳；7）LEEP电切术活检者，应于术后2个月内避免性交、盆浴及游泳；8）如进行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄，请于6周复诊，2个月内禁止性生活；9）如果所取组织没有包含病理改变部位，该检查仍然有可能漏诊。
2、我理解宫颈活组织检查术后如果我不遵医嘱，可能造成不良后果。
患者知情、决定选择：
我理解宫颈活组织检查术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的检查方案作出调整。 我理解我的宫颈活组织检查术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到宫颈活组织检查术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我明白操作结束后应按照宫颈活组织检查术注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示： 本次宫颈活组织检查术操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 患者住址： 联系电话：
告知医师签名： 日期 年 月 日
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诊断性刮宫术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
由于您出现 等症状，为了明确诊断或治疗，需要在 麻醉下行诊断性刮宫术。
手术潜在风险：
在我明确表示接受诊断性刮宫术之前，医师已经将该检查或治疗的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1、我理解诊断性刮宫术可能发生但不限于下列风险和并发症：
1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 2）心、脑血管疾病，脑出血，偏瘫；
3）继发感染，宫颈炎，子宫内膜炎，宫腔粘连； 4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除； 5）请于手术后2周内避免性交；
6）因该操作不是在直视下进行的，因此有可能所取组织没有包含病理改变部位，该检查仍然有可能漏诊。
2、有妇产科高危情况：如年龄≤20或≥60岁、有反复人流史、剖宫产后一年内、哺乳期、生殖器畸形或患有子宫肌瘤、子宫极度倾屈、有子宫穿孔史、有其它内科合并症者，手术风险则加大。
3、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能造成不良后果。
患者知情、决定选择：
我理解诊断性刮宫术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的检查或治疗方案作出调整。 我理解我的断性刮宫术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到断性刮宫术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我明白操作结束后应按照断性刮宫术注意事项注意。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示： 本次断性刮宫术操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 患者住址： 联系电话： 告知医师签名： 日期 年 月 日
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