发布时间 : 星期一 文章二级医院医疗知情同意告知书汇编更新完毕开始阅读
**人民医院
放置宫内节育器手术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
由于您避孕需要，要求进行放臵宫内节育器手术。
您放臵的节育器名称为 。
手术潜在风险：
在我接受放臵宫内节育器手术之前，医师已经将该手术操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生还告诉我，除了使用宫内节育器避孕，我还可以选择 等避孕方式。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1、我理解放臵宫内节育器手术可能发生但不限于下列风险和并发症：
1）术中出血；2）子宫损伤及其他脏器损伤；3）宫内节育器放臵失败；4）人流综合征；5）过敏；6）宫内感染；7）月经改变；8）腰酸、腹痛；9）宫内节育器脱落；10）带器妊娠（宫内、宫外）；11）节育器嵌顿、异位、移位；12）其他不可预料的情况。
2、有妇产科高危情况：有反复人流史、剖宫产后一年内、哺乳期、生殖器畸形或患有子宫肌瘤、子宫极度倾屈、有子宫穿孔史、有其它内科合并症者，手术风险则加大。
3、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能造成不良后果。 4、我理解手术后如果我不遵医嘱，可能造成不良后果。
患者知情、决定选择：
我理解放臵宫内节育器手术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的手术方案作出调整。 我理解我的放臵宫内节育器手术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到放臵宫内节育器手术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我明白操作结束后应按照放臵宫内节育器手术注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示： 本次放臵宫内节育器手术。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 患者住址： 联系电话： 告知医师签名： 日期 年 月 日
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**人民医院
取出宫内节育器手术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您由于 ，要求进行取出宫内节育器手术。
手术潜在风险：
在我接受取出宫内节育器手术之前，医师已经将该手术操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知；取出宫内节育器同时要进行分段诊断性刮宫术，以了解子宫内膜情况；具体的手术术式根据不同节育器有所不同。医生并且向我解答了关于取出宫内节育器手术的其它相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1、我理解取出宫内节育器手术可能发生但不限于下列风险和并发症：
1）取器失败；
2）宫内节育器断裂、残留； 3）术中、术后出血； 4）宫内感染；
5）人流综合征（心动过缓、心律不齐、血压下降、抽搐等）； 6）子宫损伤及其他脏器损伤；
7）如取器失败或残留需住院手术，必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术； 8）有合并症时需住院手术； 9）其他不可预料的情况。
2、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能造成不良结果。
患者知情、决定选择：
我理解取出宫内节育器手术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的手术方案作出调整。 我理解我的取出宫内节育器手术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到取出宫内节育器手术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我明白操作结束后应按照取出宫内节育器手术注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示： 本次取出宫内节育器手术。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 患者住址： 联系电话： 告知医师签名： 日期 年 月 日
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人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您由于 ，要求进行人工流产负压吸引/钳刮手术。如果不选择该手术，您还可以选择 终止妊娠。
手术潜在风险：
在我接受人工流产负压吸引/钳刮手术之前，医师已经将该手术操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知；具体的手术术式根据病人的不同孕周有所不同；医生还向我解答了关于人工流产负压吸引/钳刮手术的其它相关问题。
1、任何麻醉和手术都存在风险。
2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解人工流产负压吸引/钳刮手术可能发生但不限于下列风险和并发症：
1）人工流产（人流）综合征；2）术中或术后出血；3）羊水栓塞，弥散性血管内凝血；4）子宫穿孔及脏器损伤；5）人流不全；6）漏吸；7）吸空；8）宫腔积血；9）感染；10）宫颈、宫腔粘连；11）月经失调；12）继发不孕；13）其他不可预料的情况。
4、有妇产科高危情况：有反复人流史、剖宫产后一年内、哺乳期、生殖器畸形或患有子宫肌瘤、子宫极度倾屈、有子宫穿孔史、带器妊娠、有其它内科合并症者，手术风险则加大。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能造成不良后果。
患者知情、决定选择：
我理解此手术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的手术方案作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。
我并未得到人工流产负压吸引/钳刮手术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我明白手术结束后应按照人工流产负压吸引/钳刮手术注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
最后本人明确表示： 本次人工流产负压吸引/钳刮手术。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 患者住址： 联系电话： 告知医师签名： 日期 年 月 日
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药物流产知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您由于 ，要求进行药物流产。如果不选择药物流产，您还可以选择 终止妊娠。
手术潜在风险：
在我接受药物流产之前，医师已经将该流产方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，医生向我解答了关于药物流产的其它相关问题。我已明白患有肾上腺疾病、糖尿病、肝肾功能异常、皮肤瘙痒、血栓疾病、心血管疾病、青光眼、哮喘癫痫等疾病不能进行药物人流；过敏体质、带器妊娠、宫外孕、妊娠剧吐、中度贫血、不能随诊者不宜使用药物流产。
1、我理解人工流产负压吸引/钳刮手术可能发生但不限于下列风险和并发症： 1）药物过敏或其他不良反应；
2）药物流产不全，必要时需要行清宫术； 3）出血多，出血时间长，甚至大出血、休克； 4）药物流产失败； 5）盆腔感染； 6）贫血；
7）月经不调； 8）继发不孕；
9）其他不可预料的情况。
2、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能造成不良后果。
患者知情、决定选择：
我理解药物流产的方法及可能发生的风险和医生的对策。 我并未得到药物流产百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我明白药物流产结束后应按照药物流产注意事项注意。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示： 本次药物流产。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 患者住址： 联系电话： 告知医师签名： 日期 年 月 日
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