职业健康档案

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既往病史:

急慢性职业病史:

诊断职业病名称: 诊断日期: 诊断单位: 是否痊愈:

其他补充说明:

职业健康检查结果及处理情况: 岗前职业健康检查情况

类别 体检体检日期 项目 目标 疾病 主要体检结果或结论 是否存在职业 禁忌症 处理情况 (含复查和医学观察情况) 体检 单位 填表人 上岗前的体检 拟从事接触职业病危害作业的体检,包括转岗到该作业岗位的体检 从事有特殊健康要求作业的体检 5

在岗期间职业健康检查情况

接触职业岗位危害因素工种 种类 目标疾病 体检日期 体检 项目 主要 是否存处理情况 体检体检结果 在职业 (含复查和医单位 或结论 禁忌症 学观察情况) 填表人

离岗职业健康检查情况

岗位工种 拟 离岗时间 体检 日期 体检 项目 主要体检结果或结论 处理情况(含复查和医学观察情况) 体检单位 填表人 6

应急职业健康检查情况

体检缘由 体检日期 体检 项目 体检结果或结论 处理情况(含复查和医学观察情况) 体检单位 填表人 接触病危素作程中与所职业害因关不症状检 职害业出接病素适的业因过现触危相应体 受到急职业中危害或出现职中毒症的体检 性毒者业状 7

作业场所职业病危害因素检测与评价情况:

作业场所名称 检测时间 检测地点危害因素 主要检测情或岗位 名称 况 评价情况 处理结果 检测、评价单位 填表人

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