发布时间 : 星期四 文章内科临床典型病例分析更新完毕开始阅读
(1)对于腹痛病人必须认真采集病史，了解诱因的同时，重点强调疼痛的部位、性质、持续时间，缓解方式以及伴随症状，初步判断引起腹痛的脏器和病变性质。
(2)在采集病史时应对一些常见病的症状进行鉴别，使下一步的体格检查及辅助检查更有目的性和侧重点。如进食油腻食物后诱发的右上腹阵发性绞痛，疼痛向右肩背部放射，应考虑胆囊炎和(或)胆结石；老年性腹痛患者，如有体重下降、呕血或黑便，应高度怀疑消化道肿瘤；反复发作的上腹部隐痛、灼痛、饥饿痛或夜间痛，且发作有一定周期性和节律性，则消化性溃疡的可能性较大；如患者长期服用有损伤胃黏膜副作用的药物史需怀疑药物性胃炎。同时应考虑是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否与腹部手术史有关。
(3)病史特点：①病程迁延，腹痛反复发作。②腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且较轻，为隐痛。③伴有腹胀、嗳气、胃灼热、反酸等消化道症状。 体格检查
1．结果：
T 36．6℃，P86次／分，R 18次／分，Bp 120／80mmHR。
一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；全身皮肤无黄染、无淤斑、淤点和出血点；左锁骨上淋巴结无肿大；睑结膜无苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；性界无扩大，心率86次／分，律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，剑突下偏左轻度压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征(-)，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
2．体检分析：
(1)查体特点：仅有轻度左上腹压痛，提示胃部疾病可能，但对疾病性质的诊断还须进一步检查。
(2)该患者阳性体征仅有轻度左上腹压痛，因此体检时具有鉴别价值的阴性体征也很重要。如皮肤巩膜黄染提示肝脏和胆囊疾病可能；而结膜苍白，尤其是男性和老年病人，常由消化道慢性失血引起，则消化道肿瘤可能大；胆囊区压痛提示胆囊疾病可能，如胆囊炎和胆结石等。这些体征阴性虽不能完全排除上述相关疾病，但可能性相对减少。 辅助检查
1．结果：
(1)胃镜及活组织检查：胃窦黏膜充血，不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂面。活组织病检提示浅表性胃窦炎。
(2)幽门螺杆菌(Hp)检测：胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检均提示Hp阳性。 (3)上消化道X线钡餐检查：胃窦黏膜粗糙，迂曲。 (4)腹部B超检查：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。 (5)心电图大致正常。 (6)胸部X片大致正常。
(7)实验室检查：血常规：RBC 4.1×1012／L、Hb 123g／L，WBC 6.2×109／L、N 0.68、L 0.32；尿常规：正常；大便常规：隐血试验阴性；血生化：肝肾功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒标志物和HCV-RNA均阴性。
2．辅助检查分析：
（1）该患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除胆囊疾病和肝脏疾病；胸部X线片和心电图正常，提示其临床表现可能与胃和十二指肠疾病有关。
（2）上消化道X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲，强烈提示慢性胃炎(chronicgastritis)可能；胃镜结合胃黏膜活检和Hp检测，可确诊慢性胃炎，并且明确病变性质、程度及可能的病因。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：慢性浅表性胃炎(胃窦) 2．诊断依据：
(1)反复性上腹胀痛，病程迁延。 (2)轻度左上腹部压痛。
(3) X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲。
(4)胃镜发现胃窦黏膜充血、不平，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂。 (5)胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检诊断Hp感染阳性。 (6)胃镜黏膜活检确诊为浅表性胃炎。 3．鉴别诊断：
(1)慢性胆囊炎/胆结石：该患者虽有反复进食后上腹胀，但无阵发性右上腹绞痛发作史，亦无向右肩背部放射性疼痛，腹部B超未发现慢性胆囊炎和胆结石，故可排除胆囊炎和胆结石。 (2)胃溃疡：多有典型的节律性上腹疼痛，且发作有一定周期性和季节性；疼痛程度一般较重。与慢性胃炎鉴别有赖于X线钡餐和胃镜检查结果。
(3)慢性活动性肝炎：该患者无肝炎病史，无厌油、食欲减退及乏力，无巩膜皮肤黄染，肝功能正常，乙肝/丙肝病毒标志物阴性，腹部B超检查提示肝脏正常，故不考虑慢性活动性肝炎。 治疗
治疗原则：
（1）消除病因：避免对胃黏膜刺激的饮食和药物、根除Hp（质子泵抑制剂、胶体铋剂合并两种抗菌药物）等；
（2）解除症状：抑酸、改善胃动力、保护胃黏膜、补充消化酶等； （3）防止复发：防症状复发或发展为萎缩性胃炎，后者应定期内镜随访。
病例十四 十二指肠溃疡 病史
1．病史摘要：
王××，男，66岁。主诉：呕血8小时。
患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样物质约400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml。发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰，
小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：
(1)呕血及黑便的原因，首先应排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集应着重了解呕血的诱因、颜色、有无便血，并准确估计出血量，判断周围循环状况，然后结合最常见病因依次考虑为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎及胃癌。
(2)伴随症状及进一步辅助检查可为明确出血原因与部位提供重要线索。如中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性，厌食及消瘦者，应警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹胀，全身皮肤黏膜黄染，提示肝硬化门脉高压；近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。
(3)病史特点：①呕血无先兆症状，为突发性，呈咖啡渣样并伴有黑便。②伴有头昏、心慌、乏力等全身症状。 体格检查
1．结果：
T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。
自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征 (-)，浊音界存在，移动性浊音(一)，双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。
2．体检分析：
(1)查体特点：上腹部有压痛，为何种性质尚需进一步寻找临床证据；肠鸣音活跃应考虑消化道继续出血的可能性，结膜苍白提示存在贫血。
(2)该患者阳性体征均无特异性。引起上腹部疼痛的病因包括上腹部脏器病变，还涉及该处腹膜的刺激及胸部病变，若伴消化道出血则应侧重考虑腹部脏器的疾病所致。一些具有鉴别价值的阳性体征对确定病因、排除相关疾病有帮助，如伴黄疸、发热及右上腹压痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病（败血症、钩端螺旋体病等）；而伴皮肤黏膜出血者常与血液疾病及凝血功能障碍疾病有关。 辅助检查
1．结果：
(1)胃镜及活检：食管各段黏膜色泽正常，未见溃疡及异常隆起，贲门无异常；胃底黏膜正常，大量潴留液，胃体部黏膜轻度充血、水肿，胃角黏膜光滑无异常；胃窦部黏膜红白相间，以红为主，幽门变形，开放欠佳；球腔变形、狭小，有血迹；于球小弯可见白苔及渗血，大小约1.2cm×1.5cm、呈类圆形，周边黏膜充血、水肿，无假憩室形成。病检结果示黏膜组织慢性炎。
(2)Hp检测：胃镜活检标本快速尿素酶和染色病理方法检查均提示Hp阳性。
(3) X线检查：食管、胃正常，十二指肠球部变形，小弯侧有一龛影，大小约1.2cm×1.5cm，边缘尚光滑。
(4)腹部B超检查：肝胆胰脾肾大致正常。
(5)实验室检查：血常规：RBC 3.2×1012／L、Hb 86g／L，WBC 9.6×109／L、N 0.77、L0.23；尿常规：正常；大便常规：隐血阳性；血生化：尿素氮8.63mmol／L、肌酐65μmol／L，肝功、血脂、血糖均正常。
2．辅助检查分析：
（1）该患者实验室检查缺乏特异性。红细胞及血红蛋白降低仅表明贫血，血尿素氮轻度增高与大便隐血阳性也只能提示存在消化道出血。
（2）胃镜和(或) X线钡餐检查是确诊手段，前者尤有诊断价值。幽门螺杆菌检测则使检查完善。
（3）上消化道出血者尚需定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容及血尿素氮，作为判断出血是否停止的有效指标及指导补充血容量的参考指标；不能以黑大便或潜血阳性作为继续出血的指标。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：十二指肠球部溃疡(活动期)伴上消化道出血 2．诊断依据：
(1)呕血病史：老年患者，无典型的消化性溃疡疼痛史，以呕血为首发症状，伴随症状可排除其他相关疾病。
(2)体检有睑结膜苍白、上腹部压痛及肠鸣音活跃。 (3)血常规提示红细胞及血红蛋白减少。 (4)肾功能示血尿素氮增高。
(5)胃镜及X线钡餐检查确诊为十二指肠球部溃疡，而幽门螺杆菌的检测对指导治疗及预防复发有重要意义。
3．鉴别诊断：
(1)食管胃底曲张静脉破裂出血：呕血量大，出血迅猛，常表现为呕出暗红或鲜红色血液，并导致周围循环衰竭，严重者失血性休克。在大出血暂停、血压稳定后，急诊胃镜检查(一般在入院后24小时内)可明确出血部位和原因。
(2)胃癌：中老年人，慢性上腹痛，无明显节律性并伴明显食欲不振及消瘦者，应警惕胃癌。该患者无相关病史，且胃镜及病理结果均排除胃癌。
(3)急性胃黏膜病变：病前饮食史、服药史及严重应激状态，急诊胃镜可见胃黏膜广泛糜烂、浅表溃疡及出血表现。
(4)食管贲门黏膜撕裂综合征：剧烈干呕或呕吐等引起胃内压增高的因素均可引发，诊断可依据病史及急诊胃镜。
(5)其他原因引起的呕血：其他炎症、机械、血管及肿瘤因素，以及邻近器官的病变和全身性疾病累及上消化道者均可导致出血。既往病史、症状及体征可为出血病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位尚需依靠器械检查。