发布时间 : 星期四 文章内科临床典型病例分析更新完毕开始阅读
（5）B超、CT见肝内实质性占位病变。 3．鉴别诊断：
(1)继发性肝癌：继发于胃癌最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。大多为多发性结节，以原发癌临床表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象，除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌外，血清AFP多呈阴性。
(2)肝硬化、肝炎：肝硬化病情发展较慢，病程反复迁延，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者可有一过性AFP升高且伴有转氨酶显著升高，肝癌则AFP持续上升（往往超过500ng／m1），与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75％提示非癌肝病。
(3)肝脓肿：临床主要表现为发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声引导下诊断性肝穿刺有助于确诊。
(4)其他肝脏良性肿瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆囊癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等。可根据病史、临床表现、尤其是腹部B超、CT、MRI、胃肠道X线等检查鉴别，甲胎蛋白多为阴性也有助区别。鉴别困难时定期随访，必要时超声引导下穿刺活检。 治疗
1. 治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗，并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。
2. 治疗方法：
（1）早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。
（2）无法手术的中、晚期肝癌，应采取综合治疗措施，根据病情采用中医中药治疗、化疗、冷冻、肝动脉栓塞化疗等。
病例十七 肝性脑病 病史
1．病史摘要：
王××，男，62岁。主诉：意识模糊伴行为异常6小时。
患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食，于6小时前开始出现意识模糊，不能准确回答问题，并出现行为异常，在家中随地小便，当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无大小便失禁、无四肢活动障碍等，也无胸闷、心慌等症状，急诊收入院诊治。患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做过“脾切除”手术，无高血压、糖尿病史，无烟酒等特殊嗜好。
2．病史分析：
(1) 采集意识模糊病史重点应强调疾病发生的诱因、发病过程中的伴发症状、既往病史，根据患者的即往有“肝硬化”病史，本次发病的主要症状是意识障碍和行为异常可大致推测该患者肝性脑病的可能较大，但需进一步排除中枢神经系统相关疾病：感染所致意识障碍者，常伴有发热；脑血管意外者常伴有四肢活动障碍及大小便失禁；外伤及中毒者应有外伤和自服或误服毒物史；糖尿病所致者大多平时有口干、多饮、多尿等病史；尿毒症所致意识障碍者，平
时有浮肿，血压升高等病史；而中枢神经系统肿瘤所致者常伴有头痛及相应部位的定位体征。进一步的体检及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。
(2)病史特点：①男性，有肝硬化病史l0年。②高蛋白饮食后出现意识模糊。③无其他致意识障碍疾病的病史及伴发症状。 体格检查
1．结果：
T 36.5℃，P 102次／分，R18次／分，Bp 130／88mmHg。
发育正常，营养欠佳，自动体位，精神萎靡，意识欠清、检查欠合作、不能准确回答问题；全身皮肤无黄染及出血点；左颈部及胸部各可见蜘蛛痣一枚；浅表淋巴结未及肿大；眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口中无特殊气味；颈软，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率102次／分，律齐，心音尚有力，未闻杂音；腹平软，腹壁静脉轻度曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音(土)；双下肢无浮肿，四肢活动正常，肌张力稍亢进，双手可查及扑翼样震颤；双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。
2．体检分析：
(1)查体特点：①体温正常。②意识模糊不能准确回答问题。③巩膜有轻度黄染，皮肤可见蜘蛛痣，提示有肝功能损害。④颈软，无抵抗，不支持中枢神经系统感染或颅内出血。⑤四肢活动正常，亦不支持脑出血及梗死或颅内肿瘤。⑥双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。 (2)该患者巩膜黄染，皮肤蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性，但未有提示中枢神经系统病变的相关体征，提示肝性脑病可能较大，但仍需进一步辅助检查以排除代谢性疾病。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb l00g／L，WBC 6.5×109／L、N 0.65、L0.35；尿常规：黄、清，蛋白(±)，白细胞0~1／Hp，葡萄糖(-)，酮体(-)，尿胆原(++)，尿胆红素(+)；大便常规：正常；血生化：尿素氮(BUN)7.0mmol／L，肌酐(Cr)86μmol／L，血糖5.5mmol／L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)96u／L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)72u／L，碱性磷酸酶(AKP)83u／L，γ-谷氨酰转移酶(GGT)45u／L，总胆红素(TBIL)45umol／L ，直接胆红索(DBIL)14umol／L，总蛋白55g／L，白蛋白30g／L，总胆固醇(CHOL)2.8mmol／L ，电解质正常。
(2)血氨：210g／dl。
(3)脑电图：异常脑电图，可见δ波。 (4)头颅CT：正常。 (5)心电图，全胸片：正常。 (6)腹部B超：肝硬化，腹水少量。 2．辅助检查分析：
该患者实验室检查及头颅CT检查结果不支持中枢神经系统病变（如感染、脑血管意外、肿瘤）；也不支持糖尿病昏迷、尿毒症昏迷。而肝功能提示慢性肝损害，B超提示肝硬化，血氨升高，脑电图异常，可以诊断肝性脑病。 诊断和鉴别诊断
1．诊断：
肝硬化失代偿期 肝性脑病 2．诊断依据：
(1)明确的肝硬化病史。 (2)有肝性脑病的诱因。 (3)精神紊乱及行为异常。
(4)体检：巩膜黄染，蜘蛛痣，扑翼样震颤，双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。 (5)明显肝功能损害和血氨增高。 (6)典型的脑电图改变。 3．鉴别诊断：
(1)感染：无发热、头痛、呕吐症状，体检无颈强直等表现，血中白细胞及分类均正常，均不支持感染。
(2)脑血管意外：该患者无高血压病史，发病后无头痛呕吐，体检无颈强直，四肢活动正常，头颅CT可基本排除。
(3)肿瘤：该患者无头痛病史，发病后也无明显头痛，体检未发现中枢神经系统定位体征，头颅CT检查不支持。
(4)糖尿病昏迷或尿毒症昏迷：该患者既往无糖尿病及慢性肾脏病病史，平素亦无相关症状，发病后血糖、尿素氮、肌酐均正常，不支持糖尿病昏迷或尿毒症昏迷。
(5)外伤及中毒：该患者病前无外伤及服药或服毒史，体检未发现外伤痕迹，头颅CT未发现颅内血肿或出血，均不支持此诊断。 治疗
1. 治疗原则：目的是促进意识恢复。 2. 治疗方法：
(1)消除诱因：及时控制上消化道出血和感染、避免快速大量排钾利尿和放腹水、纠正电解质和酸碱平衡；
(2) 减少肠内毒物的生成和吸收：调整饮食、清除肠道含氮物质、口服吸收双糖降低结肠pH、口服抗生素抑制肠道细菌生长、调整肠道微生态环境；
(3) 促进氨的代谢清除：鸟氨酸门冬氨酸、谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸等； (4) 纠正氨基酸代谢紊乱； (5) 改善脑水肿；
(6) 人工肝治疗和最终行肝移植。
病例十八 急性胰腺炎 病史
1．病史摘要：
马××，男，63岁。主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。
患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。
2．病史分析：
该患者主要症状为腹痛，诱因是饮酒及暴饮暴食，特点是中上腹持续性钝痛并渐加重，伴腰酸，疼痛与体位有关，使用654-2不缓解；伴恶心呕吐胃内容物，但无腹泻，停止排气排便及尿路刺激症状等。既往有胆囊炎、胆囊结石病史，有原发性高血压史。根据上述特点，初步考虑的诊断为急性胰腺炎，胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，同时需要排除急性心肌梗死、溃疡病穿孔、肠梗阻等疾病。 体格检查
1．结果：
T 38.0。C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。
发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。
2．体检分析：
(1)主要阳性体征：体温升高，血压升高；剑下及剑脐间有压痛，无反跳痛及肌卫，特点是症状重于体征。
(2) 通过腹部体检以鉴别病因：剑下及剑脐间有压痛，急性水肿性胰腺炎可有此体征；急性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主，且Murphy征(+)；溃疡病穿孔一般有腹膜刺激征；肠梗阻有肠型、肠鸣音亢进及气过水声等。该患者重点考虑急性胰腺炎。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L ，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L ，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血钾4.74mmol／L，血钙2.16 mmol／L ，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。
(2)心电图：窦性心律，部分导联ST改变（V3-6、Ⅱ的ST压低>0.05mV）。 (3)腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显，两膈下未见游离气体。 (4)B超：胆囊结石、胆囊炎；胰腺体积饱满回声稍低，肝、脾、双肾未见明显异常。