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****能源集团热电厂电气（一种）工作票（运行人员留存）
编号： 附页 张 部门：
工作负责人（监护人）： 班组： 工作班成员： 共 人 工作地点： 工作内容： 计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 工作票签发人： 年 月 日 工作票接收时间 年 月 日 时 分。接收人： 年 月 日
安 全 措 施 由工作票签发人（或工作负责人）填写： 由工作许可人填写： 应断开断路器和隔离开关，包括填写前已断开断路器已断开断路器和隔离开关（双重编号）、已取熔断和隔离开关（双重编号）、应取熔断器： 器： 应装设接地线（注明确切地点），应合上接地刀闸（注已装设接地线（地线编号和地点），已明双重编号）： 合上接地刀闸（双重编号）： 编号 共 组 应设遮拦、应挂标示牌： 已设遮拦、已挂标示牌： 工作地点保留带电部分和补充安全措施（运行人员填写）： 批准工作结束时间： 年 月 日 时 分。 值长： 许可工作开始时间： 年 月 日 时 分。工作许可人： 工作负责人： 工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人，变更时间 年 月
日 时 分。工作票签发人： 月 日 工作许可人： 月 日 工作票延期，有效期延长到 年 月 日 时 分。
工作负责人： 月 日 值长： 月 日 工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。 工作负责人： 月 日 工作许可人： 月 日 接地线共 组，已拆除 组，未拆除 组，未拆除接地线的编号 。 接地线拆除人： 、 工作许可人： 月 日 备注： ****能源集团热电厂电气（一种）工作票（检修人员留存）
编号： 附页 张 部门：
工作负责人（监护人）： 班组： 工作班成员： 共 人 工作地点： 工作内容： 计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 工作票签发人： 年 月 日 工作票接收时间 年 月 日 时 分。接收人： 年 月 日
安 全 措 施 由工作票签发人（或工作负责人）填写： 由工作许可人填写： 应断开断路器和隔离开关、应取熔断器： 已断开断路器和隔离开关、已取熔断器： 应装设接地线，应合上接地刀闸： 已装设接地线，已合上接地刀闸： 编号 共 组 应设遮拦、应挂标示牌： 已设遮拦、已挂标示牌： 工作地点保留带电部分和补充安全措施（运行人员填写）： 批准工作结束时间： 年 月 日 时 分。 值长： 许可工作开始时间： 年 月 日 时 分。工作许可人： 工作负责人： 工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人，变更时间 年 月
日 时 分。工作票签发人： 月 日 工作许可人： 月 日 工作票延期，有效期延长到 年 月 日 时 分。
工作负责人： 月 日 值长： 月 日 工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。 工作负责人： 月 日 工作许可人： 月 日 接地线共 组，已拆除 组，未拆除 组，未拆除接地线的编号 。 接地线拆除人： 、 工作许可人： 月 日 备注：
****能源集团热电厂电气（一种）工作票附页
（运行人员留存）
编号： 附页第 张 共 张 工作票签发人： 班组：
安 全 措 施 应断开断路器和隔离开关、应取熔断器： 应装设接地线，应合上接地刀闸： 应设遮拦、应挂标示牌： 已装设接地线，已合上接地刀闸： 已设遮拦、已挂标示牌： 共 组 编号 已断开断路器和隔离开关、已取熔断器： 工作负责人： 月 日 工作许可人： 月 日
****能源集团热电厂电气（一种）工作票附页
（检修人员留存）
编号： 附页第 张 共 张 工作票签发人： 班组：
安 全 措 施 应断开断路器和隔离开关、应取熔断器： 应装设接地线，应合上接地刀闸： 应设遮拦、应挂标示牌： 已装设接地线，已合上接地刀闸： 已设遮拦、已挂标示牌： 共 组 编号 已断开断路器和隔离开关、已取熔断器： 工作负责人： 月 日 工作许可人： 月 日