发布时间 : 星期六 文章绗笁绔? 濡囧辜淇濆仴鏈嶅姟璐ㄩ噺瀹夊叏绠＄悊涓庢寔缁敼杩?涓�) - 鐧惧害鏂囧簱更新完毕开始阅读
莃(1)诊疗方案包括检查计划、治疗计划、护理计划、康复治疗计划等。 (2)患者病情严重程度评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。 (3)依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 (4)对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【B】符合“C”，并 1.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 2.有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。 【C】 罿 螇 肄 蚇 蚄 葿 肇 螇 开展临床路径与特定（单）病种过程质量管理。 螁 膁 1.院长确定实施临床路径与特定（单）病种过程质量管理及监测指标（至少包含卫生计生委已发布的相关的特定（单）病种）。 袇2.院长确定实施临床路径与特定（单）病种过程质量管理的科室，实行管理问责制。 膂3.医务科、护理部、质量管理部门会同科室主任制订体现多专业协同的“临床路径与特定（单）病种诊疗指南/规范”文件。 虿【B】符合“C”，并 衿科室主任负责实施本专业临床路径与特定（单）病种过程质量管理项目，确保监测指标的病种ICD-10编码、采集方法和频率，数据均应源于住院病历、门急诊病历的“证据”。 羆【A】符合“B”，并 薃科室质控小组对本科室的特定（单）病种过程质量数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任（近三年）。 袆 3.4.4有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊，提高会诊质量和效率。 蚈有院内会诊管理制度肆【C】 与流程。 羄1.有院内会诊管理制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。 蝿2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊，对须实施多学科联合会诊的“重症与疑难患者”有明确定义。 莇【B】符合“C”，并 膆相关职能部门履行监管职责。至少每季度或不定期对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。 莁
有医师外出会诊管理制度与流程。 莅薁【C】 1.有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。 芆2.建立医师外出会诊管理档案。 薂【B】符合“C”，并 芃相关职能部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。 腿【A】符合“B”，并 芆加强医疗机构间沟通，追踪外派医师会诊质量。 蒀 3.4.5为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 蚀对患者的出院指导与羇【C】 随访有明确的制度与 莆1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 要求。 莃2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供用药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 莂3.建立与完善住院患者出院后的随访、指导与转介流程，并落实。 螆4.有对特定患者（根据医疗保健/科研需要）定期随访制度，采取多样随访形式，并有记录。 蒆【B】符合“C”，并 螄1.向社区医师提供患者治疗建议方案，保证患者诊疗连续性。 袀2.对随访工作落实情况有记录。 蝿【A】符合“B”，并 薆相关职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 袁3.4.6科室质量与安全管理小组能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术治疗等）计划/方案执行的因素，对手术非计划重返病例、住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 薂由科主任、护士长与薈【C】 质量控制人员组成质 护士长与质量控制人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗保量与安全管理小组，负蚅1.由科主任、责本科室医疗保健质健质量和安全管理。 量和安全管理。 节2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 肀3.进行质量与安全管理培训与教育。 芇【B】符合“C”，并 螅质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 羃
蚃【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【C】 螂 科室有明确的质量与安全指标，院与科室定期评价，有持续改进的效果。 莀 袅 1.科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、手术非计划重返例数等；患者安全类指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 膀2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 聿【B】符合“C”，并 袅根据院科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，有针对性的改进措施。 羂【C】 袈1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 羅2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 薂3.将病历书写作为临床医师“三基”训练的主要内容之一。 荿4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 蚆5.科室有病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 肅【B】符合“C”，并 羂1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 肁2.相关职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 虿【A】符合“B”，并 膅甲级病历率≥90%，无丙级病历。 蕿【C】 蒈1.各临床科室对出院患者平均住院日有明确的要求。 葿2.有缩短平均住院日的具体措施。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。 肈【B】符合“C”，并 薅1.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 蒁2.应用“临床路径”控制患者平均住院日。 薈【A】符合“B”，并 葿平均住院日达到控制目标。 肄 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 蒅 各临床科室对出院患者平均住院日有明确的要求。 莃
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 羃 薄【C】 1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 【A】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析，对持续改进住院管理质量措施的成效有评价。 蚈 蚆 蚅 芃 螈 肇
蒇五、患者安全管理 肂评审标准 蒈 袈 评审要点 3.5.1确立查对制度，识别就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。 袅对就诊者施行唯一标袁【C】 识（医保卡、新型农村 合作医疗卡编号、身份羈1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 证号码、病历号等）管 衿2.对就诊者住院病历身份施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编理。 号或身份证号码等。 薆【B】符合“C”，并 袄对提高就诊者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿科/室、ICU、产房、手术室）使用条码管理。 肈在诊疗活动中，严格执羅【C】 行“查对制度”，至少同 时使用包括姓名在内的肄1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时就诊者身份确认的两种身份识别方式核对制度、方法和核对程序。核对时应让就诊者或其近亲属陈述就诊者姓名。 就诊者身份，确保对正 确的就诊者实施正确的蚂2.至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式，如出生日期、年龄、性别、病历号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 操作。（★） 肈3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 莆【B】符合“C”，并 螆诊疗活动中严格执行查对制度，查对方法正确。 莁完善关键流程（急诊、蒂【C】 病房、手术室、ICU、产 房、新生儿科/室、母婴螇1.就诊者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科/室、母婴同室病房之间的转接。