发布时间 : 星期四 文章31个内科学经典病例分析更新完毕开始阅读
病例分析二十五
病例摘要
男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤。既往体健：无心肺疾疾患。 查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 诊断
1.心包堵塞(血心包）
2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) 诊断依据
BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 。 进一步检查
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶。 2.超声心动图。 3.胸大片正侧位。
4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)。 鉴别诊断
1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变。
2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡。 3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡。
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊。 治疗原则
1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2。 2.心包穿刺，心包引流。
3.尽早开胸探查(CVP16cmH2O)以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)。 4.抗生素防治感染。
病例分析二十六
病例摘要
男性，35岁，主因寒战、高热、咳嗽、咳痰1小时入院。患者淋雨后出现寒战，高热，体温最高达410C，伴咳嗽、咳痰、头痛、乏力，周身酸痛，食欲不振。
体格检查：T400C，P115次／分，R34次／分，BPl5／10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率120次／分，心律整齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，较柔和。
辅助检查：X线：肺部有大片密度增高阴影。 诊断
肺炎球菌肺炎 诊断依据
1.有受凉上呼吸道感染的症状； 2.典型的症状——高热寒战；
3.典型的体征：呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀、右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音； 4.伴有消化道症状：食欲减退； 5.X线特点。 下一步需做的检查 血常规、痰细菌学检查。 主要鉴别诊断
肺结核；其它病原体引起的肺炎；急性肺脓肿；肺癌；肺血栓栓塞症；非感染性肺部浸润。 治疗措施
抗菌、支持治疗、处理并发症。
病例分析二十七
病例摘要
女性，70岁，主因高热、咳嗽、咳脓痰6天入院。2周前牙痛，右颌中度肿胀。未治疗。6天来高热，体温39.5℃，伴寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多，呈黄脓痰有臭味。
体格检查：T390C，P105次／分，R28次／分，BPl4／10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率105次／分，心律整齐，未闻及杂音。
辅助检查：血常规WBC22×109/L，中性粒细胞92%。X线胸片：左上肺大片浓密阴影，内有3×3cm空洞及液平。 诊断 肺脓肿 诊断依据
1．突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。
2．左上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。 3．X线胸片左上肺大片浓密阴影，内有空洞及液平。 4．感染血象。 下一步需做的检查
痰细菌学检查，纤维支气管镜检查。 鉴别诊断
细菌性肺炎；空洞型肺结核继发感染；支气管肺癌；肺囊肿继发感染。 治疗措施
抗菌药物治疗、脓液引流。
病例分析二十八
病例摘要
男性，52岁，主因反复咳嗽、咯脓痰、咯血10余年，加重1周入院。患者10余年反复出现咳嗽、咯大量脓痰，有时咯整口鲜血，经治疗后可以好转。1周前上述症状再次出现。
体格检查：T 36.3C，P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,神志清，双肺可闻及局限性粗湿啰音。心率86次/分，律齐，无杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：X线胸片：双下肺可见卷发样阴影。 诊断 支气管扩张 诊断依据
1．反复咯脓痰、咯血史。 2．双肺可闻及局限性粗湿啰音。 3．X线胸片双下肺可见卷发样阴影。 下一步需做的检查 支气管造影和肺部CT。 鉴别诊断
慢性支气管炎；肺脓肿；肺结核；先天性肺囊肿；支气管肺癌。 治疗措施
保持呼吸道通畅：控制感染；手术治疗；咯血处理。
病例分析二十九
病例摘要
男性，67岁，主因咳嗽，咳痰10年，伴活动后气短3年，加重1周入院。患者10年前每于受凉后出现咳嗽，咳痰。3年前出现活动后气短，逐渐加重。1周前受凉后出现上述症状加重。吸咽30余年。 体格检查：T 36.0C，P90次/分,R24次/分,Bp120/80mmHg,神志清，桶状胸，双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。心率90次/分，律齐，无杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：X线胸片：肺纹理增粗、紊乱。 诊断
慢性阻塞性肺疾病 诊断依据
1．咳嗽，咳痰10年，伴活动后气短3年。 2．吸咽30余年。
3．双肺叩过清音，可闻及干湿性罗音。 4．X线胸片：肺纹理增粗、紊乱。 下一步需做的检查
肺功能检测和痰细菌学检查。 鉴别诊断
支气管哮喘；肺结核；支气管肺癌；支气管扩张。 治疗措施
支气管扩张药物 ；控制感染；氧疗；糖皮质激素。
病例分析三十
病例摘要
女性，20岁。主因喘息、呼吸困难发作10小时入院。患者10小时前无明显诱因出现喘息，呼吸困难。经休息可以缓解。过去有类似发作史。
体格检查：T 37.0C，P120次/分,R32次/分,Bp130/80mmHg,神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率120次/分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。血气分析结果：pH7.48，PaCO230mmHg，PaO280mmHg，HCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。 诊断
支气管哮喘急性发作 诊断依据
1．青年女性。
2．喘息、呼吸困难反复发作。 3．查体：发绀，双肺满布哮鸣音。
4．无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿。
5．血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。 下一步需做的检查 支气管激发或舒张试验。 鉴别诊断
心源性哮喘，风湿性心脏病，喘息型慢性支气管炎，支气管肺癌，变态反应性肺浸润。 治疗措施
脱离变应原，支气管舒张药物，糖皮质激素，支持治疗。
病例分析三十一
病例摘要
男，70岁，以加重5天之主诉入院。30年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显，6年前出现气短，2年前感心悸，间断下肢浮肿，5天前加重，并发热。有吸烟史30年，每日30支。
体格检查：T38.5oC，P120次/分，R28次/分，Bp14.6/9Kp,口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心率120次/分，心界向左扩大，心音遥远， P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。
辅助检查：胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。心电图：①肺性P波。②电轴＋110o。③RV1+SV5=1.23mv。④重度顺钟向转位。 诊断
慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 慢性肺源性心脏病 诊断依据
1．咳痰30年，气短6年，下肢浮肿2年。
2．口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心界向左扩大，心音遥远， P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。
3．心电图：肺性P波、电轴＋110o、RV1+SV5=1.23mv、重度顺钟向转。
4．胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。 下一步需做的检查
血气分析、心脏彩超、电解质和痰细菌学检查。 鉴别诊断
冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病。 治疗措施
氧疗，抗感染，止咳，祛痰，解痉，必要时用小剂量强心、利尿剂、扩血管，纠正酸碱平衡紊乱等并发症。