发布时间 : 星期五 文章31个内科学经典病例分析更新完毕开始阅读
第一步：(将血糖降至13.9mmol/L)： 1.补液 0.9% NS。 2.RI 4.8U/小时。 3.补钾。
第二步：(当血糖降至13.9mmol/L时)： （1）补液改为 5% Glucose或5%GlucoseNS。 （2）RI，按液体中的糖给，糖：RI=3-4g：1u 。 （3）补钾 。
急症抢救成功后，进一步检查 1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。 2.电解质、CO2CP。 3.BUN Cr。
4.C肽释放曲线+OGTT (镘头餐)。 5.GAD抗体 。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。
病例分析五
病例摘要
患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：T37℃ ，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。心率104次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、T4水平升高，TSH低。 诊断 Graves病 诊断依据
1.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。 2.甲状腺弥漫性对称性肿大。 3.突眼。
4.T3和T4升高、TSH低。 鉴别诊断疾病及鉴别要点
1.桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA、TPO增高。 2.单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T3、T4、TSH均正常。 进一步检查
1.甲状腺摄131I率。 2.TMA、TGA、TPO。 3.血常规、肝功。 4.心电图。 治疗原则
1.一般治疗：忌碘饮食，注意休息。
2.抗甲状腺药物治疗。
初治期：甲巯咪唑／丙基硫氧嘧啶 30-45mg/300-450mg，分３次口服； 减量期：复查正常后每次减量5-10mg/50-100mg,共2-3月； 维持期：减至5-10mg/50-100mg维持1.5-2年。 3.也可考虑行放射性碘治疗。
病例分析六
病例摘要
患者，女，38岁，主因“产后闭经无乳7年、间断呕吐3年、意识不清1天”入院。7年前有产后大出血史，之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱，3年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前1天出现意识不清。查体：T35.3℃ ，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈浅昏迷状，眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查：即刻血糖 3.1mmol/L,血钠 120.3mmol/L，钾 3.0mmol/L。 诊断 1.席恩综合征 2.垂体危象 3.电解质紊乱 诊断依据
1.席恩综合征：有产后大出血史；有无乳的性激素、催乳素缺乏表现；有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现；有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。
2.垂体危象：有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清。 3.电解质紊乱：血钠 、钾均低。 鉴别诊断疾病及鉴别要点
多发性内分泌腺功能减退症：有多个腺体功能减退表现，靶腺激素水平低，但促激素水平高。 进一步检查
1.促激素测定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH 2.靶腺功能测定
（1）性腺功能测定：雌激素、孕激素。
（2）肾上腺皮质功能测定：尿17-羟、17-酮、皮质醇。 （3）甲状腺功能测定：T3、T4。 治疗原则
1.静推50%GS40ml。
2.静脉滴注糖皮质激素：氢化考的松。 3.鼻饲甲状腺激素。 4.保暖。
5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。
病例分析七
病例摘要
男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。
2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。 诊断
高血压性肾损害 诊断依据
1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg； 2.有持续性蛋白尿；
3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；
4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致； 5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查。
2.有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断
慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。 治疗措施
1.有效控制系统性高血压
①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。
②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。
2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展
①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。
②AT１RA：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。
病例分析八
病例摘要
患者，女，47岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐1年余，加重1月入院。患者1年前开始感觉全身乏累、面黄，随后出现恶心、呕吐，在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗，并给与“庆大霉素”8万U，口服。3次/天，治疗10天后症状有所好转，但随后恶心、呕吐症状更加频繁。 当地医院检查曾发现患者贫血（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”，曾在当地医院治疗，但效果不佳，此后一直未进行治疗，但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻，血压骤降至60/40mmHg，经抢救脱险后，血压可维持平稳，但恶心、呕吐症状却不能缓解，既给与“庆大霉素”24万U，静脉注射15天，但病情仍逐渐加重，并出现烦躁不安，神志模糊等表现，进一步检查发现患者血尿素氮16mmol/L，尿常规检查示尿蛋白（++），诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌，生命体征正常，心肺检查无明显异常，全身未见明显浮肿。实验室检查：血常规：Hb56g/L,WBC8.2×109/L，血BUN14.0mmol/L，Scr475μmmol/L，CO2CP7.8mmol/L，B超检查发现双肾体
积均明显缩小。 诊断
慢性肾衰竭（肾衰竭期） 诊断依据
1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱； 2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者； 3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常； 4.双肾体积缩小。 下一步需作检查
凝血系列、输血系列、电解质。 主要鉴别诊断
急性肾衰竭：患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和／或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚，血中尿素氮及肌酐值明显升高；临床出现少尿或无尿；代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱，临床出现尿毒症症状；形态学检查双肾体积增大，结构基本正常。 治疗措施
1.避免对残存肾功能的不良影响（例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水；出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳定性；泌尿系感染、全身感染；尿路结石、前列腺肥大导致的梗阻性肾病；高尿酸血症、高钙血症等代谢异常，镇痛剂、造影剂的肾毒性药物的使用）。
2.延缓慢性肾功能不全的进展（1）严格控制血压，对于高血压患者联合用药，缓慢降压，尽量选择长效制剂。（2）限制食物蛋白的摄入（3）限制磷及脂肪的摄入。
3.避免出现多器官损害（1）纠正酸中毒（2）补充钙剂（3）增加饮食中纤维成分的摄入。
4.减轻尿毒症症状（1）纠正贫血，可使用促红细胞生成素治疗，同时注意补充铁及叶酸（2）纠正水及电解质紊乱，主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒（3）纠正恶心、呕吐等胃肠道症状，主要是进行充分透析（4）及时控制感染，重视心理治疗，提高患者生活质量。 5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。
病例分析九
病例摘要
患者，女性，17岁，主因“皮肤脓疱疹3周，浮肿，肉眼血尿1周”入院。患者3周前与患脓疱疹的姐姐共寝后，右肘部出现单个水泡，抓破后出现周围群集性水泡，自用“外用药”后，脓疱渐干燥、结痂。1周前，患者出现颜面浮肿，肉眼血尿，无尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。体格检查：BP:140/90mmHg,余生命体征无异常，颜面浮肿，心、肺、腹无异常。
实验室检查：血WBC10.4×109/L，Hb130g/L血补体C30.49，尿常规：RBC2＋，尿蛋白＋。 诊断
急性肾小球肾炎 诊断依据
1.起病前1-3周有链球菌（或其他细菌）感染的病史。 2.表现为急性肾炎综合症。 3.血清C3下降。 下一步需作检查
肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超。 主要鉴别诊断
病情于1-2月不见好转，应及时作肾活检除外下列疾病：