发布时间 : 星期一 文章PBL教案教师内分泌系统版更新完毕开始阅读
胰岛素的5%。
胰岛β细胞中储备胰岛素约200U，每天分泌约40U。空腹时，血浆胰岛素浓度是5～15μU/mL。进餐后血浆胰岛素水平可增加5～10倍。胰岛素半衰期为5－15分钟。在肝脏，先将胰岛素分子中的二硫键还原，产生游离的AB链，再在胰岛素酶作用下水解成为氨基酸而灭活。
胰岛素是与C肽以相等分子分泌进入血液的。临床上使用胰岛素治疗的病人，血清中存在胰岛素抗体，影响放射免疫方法测定血胰岛素水平，在这种情况下可通过测定血浆C肽水平，来了解内源性胰岛素分泌状态。
分泌的调节因素：
1. 血浆葡萄糖浓度是影响胰岛素分泌的最重要因素。口服或静脉注射葡萄糖后，
胰岛素释放呈两相反应。早期快速相，门静脉血浆中胰岛素在2分钟内即达到
最高值，随即迅速下降；延迟缓慢相，10分钟后血浆胰岛素水平又逐渐上升，一直延续1小时以上。早期快速相显示葡萄糖促使储存的胰岛素释放，延迟缓慢相显示胰岛素的合成和胰岛素原转变的胰岛素。
2. 进食含蛋白质较多的食物，血液中氨基酸浓度升高，胰岛素分泌也增加。精氨
酸、赖氨酸、亮氨酸和苯丙氨酸均有较强的刺激胰岛素分泌的作用。
3. 进餐后胃肠道激素增加可促进胰岛素分泌如胃泌素、胰泌素、胃抑肽、肠血管
活性肽都刺激胰岛素分泌。
4. 自由神经功能状态可影响胰岛素分泌迷走神经兴奋时促进胰岛素分泌；交感神
经兴奋时则抑制胰岛素分泌。
生理作用
胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。
调节糖代谢
胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原异生，因此，胰岛素有降低血糖的作用。胰岛素降血糖是多方面作用的结果：
1. 促进肌肉、脂肪组织等处的靶细胞细胞膜载体将血液中的葡萄糖转运入细
胞。 2. 通过共价修饰增强磷酸二酯酶活性、降低cAMP水平、升高cGMP浓度，从
而使糖原合成酶活性增加、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解。
3. 通过激活丙酮酸脱氢酶磷酸酶而使丙酮酸脱氢酶激活，加速丙酮酸氧化为乙酰辅酶A，加快糖的有氧氧化。
4. 通过抑制PEP羧激酶的合成以及减少糖异生的原料，抑制糖异生。
5. 抑制脂肪组织内的激素敏感性脂肪酶，减缓脂肪动员，使组织利用葡萄糖增
加。 调节脂肪代谢
胰岛素能促进脂肪的合成与贮存，使血中游离脂肪酸减少，同时抑制脂肪的分解氧化。胰岛素缺乏可造成脂肪代谢紊乱，脂肪贮存减少，分解加强，血脂升高，久之可引起动脉硬化，进而导致心脑血管的严重疾患；与此同时，由于脂肪分解加强，生成大量酮体，出现酮症酸中毒。
调节蛋白质代谢
胰岛素一方面促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成，一方面抑制蛋白质的分解，因而有利于生长。腺垂体生长激素的促蛋白质合成作用，必须有胰岛素的存在才能表现出来。因此，对于生长来说，胰岛素也是不可缺少的激素之一。
其它功能 胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。
2. 胰岛素治疗的原则？为什么？——可参考《实用内科学》糖尿病酮症酸中毒章节
以往对糖尿病酮症的治疗为大剂量胰岛素治疗，但容易出现低血糖。后经临床经验
证明，每小时0.1U/kg/h的小剂量已能控制大部分酮症。理论基础为：
(1) 根据正常人空腹时静脉血浆胰岛素浓度未5-20μu/ml，葡萄糖刺激后最高峰约升高
8-10倍，一般在50-100μu/ml。自然胰岛素的半衰期为4-8分钟，如静脉滴注速度为1U/h，血浓度可达20μu/ml，如滴注速度为5U/h时浓度为100μu/ml。而静脉输注的胰岛素半衰期为20分钟，因此5U/h的速度已能达到正常人胰岛素的高水平； (2) 当血浆胰岛素达到10μu/ml时已能抑制肝糖原分解，达到20μu/ml时可抑制糖异生，
30μu/ml可抑制脂肪分解，约50-60μu/ml可促进肌肉及脂肪组织摄取葡萄糖，当达到100-200μu/ml时可促进钾转移入细胞内。 (3) 抑制酮体生成最高速度的一半浓度为24μu/ml，这一浓度仅需0.1U/kg/h的输注速
度。
因此，小剂量胰岛素已经可以治疗酮症酸中毒，且可预防低血糖和低钾血症的并发症。
3. 为什么酮症酸中毒患者在血钾正常情况下还需要补钾？——可参考《实用内科学》糖尿病酮症酸中毒章节
糖尿病酮症酸中毒和/或高渗状态下，患者出现渗透性利尿，大量电解质（包括钾）从尿液中流失，而且患者往往因厌食、恶心、呕吐而摄入减少，体内钾含量减少。但因酸中毒情况下钾离子常从细胞内转移到细胞外，故血钾未必降低，正常血钾不代表没有失钾。尤其是当肾功能不全，血钾滞留在血循环中，甚至可以偏高。当大量补液稀释、利尿，胰岛素治疗后随葡萄糖进入细胞内后血钾水平可迅速降低。因此在治疗过程中，补液的同时也要补钾。但当尿量少而血钾已经超过正常上限情况下应暂缓补钾，待患者尿量增多，血钾水平恢复正常情况下再给予补钾。
指导课3 （T 3 – P 1） 经过积极抢救，汤阿姨的血糖和血钠水平逐渐下降，血压回升，神志转为清醒。第 二天上午复查血糖16.3mmol/L，血酮阴性，尿酮++++。血钠158mmol/L↑，血气分析提 示代谢性酸中毒已纠正。查糖化血红蛋白（HbA1c）9.7%。 医生告诉汤阿姨她得糖尿病确实已有一段时间了，只是之前一直没发现。汤阿姨回 想了一下，之前几个月确实一直都有口干的感觉。 关键词：尿酮阳性（尿酮++++） 糖化血红蛋白 糖尿病症状（口干）
引导问题：
1. 为什么血酮转阴后尿酮仍为强阳性？
酮体包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。检测尿酮体的方法主要是含有亚硝基铁氰化钠，或与尿液中的乙酰乙酸、丙酮发生显色反应。其对乙酰乙酸的敏感性为50-100mg/L，对丙酮则为400-700mg/L，不与β-羟丁酸起反应。在糖尿病酮症酸中毒早期病程中，主要酮体成分β-羟丁酸，很少或缺乏乙酰乙酸，此时测定结果可导致对总酮体量估计不足。在糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后，β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高，易对病情估计过重。
2. 糖化血红蛋白是如何形成的？有何意义？
糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。鉴于红细胞的半衰期为120天，因此糖化血红蛋白可以稳定可靠地反映出检测前8周-12周的平均血糖水平，且不受抽血时间、是否空腹、是否使用胰岛素等因素的干扰。正常情况下糖化血红蛋白水平为4%-6%。
3. 糖尿病的主要症状有哪些？为什么会出现这些症状？
糖尿病的主要症状是多尿、多饮、多食及体重减轻，即所谓“三多一少”。
多尿：由于胰岛素分泌减少，或胰岛素抵抗，胰岛素不能充分发挥作用，血中葡萄糖不能被有效利用而形成高血糖。正常时，随血流经肾脏被肾小球滤过进入肾小管，这些血糖又能被远端肾小管全部重新吸收回收到血流，因此尿中不含葡萄糖。当血糖超过10mmol/L（180mg/dl）时，被肾小球滤过的过高浓度的葡萄糖超过肾小管重新吸收能力时，则葡萄糖随尿排出，即出现尿糖。尿中排出的葡萄糖有利尿作用，因而排尿次数增多，尿量增加。
多饮：多尿使人体丢失水份过多，令人烦渴多饮。排尿越多，口渴越甚，可见是多尿引起多饮，并非多饮导致多尿。
多食：体内的葡萄糖原来由胰岛素经过复杂的作用产生能量，用以维持体内各种脏器的生理活动。糖尿病人血糖虽高但不能利用，因而能量缺乏，为了维持人体活动，病人易饥，食量增加，然而进食虽多，因葡萄糖不能充分利用，反而使血糖更高，尿糖更高，反复形成不良循环。
体重减轻：体内能量不足，改而用脂肪、蛋白质供能。由于原来储存的脂肪、蛋白质被动员作为能量来源来消耗，逐渐出现全身虚弱无力，劳动能力减退，精神不振，体重减轻。
除此之外，糖尿病患者还可出现手足麻木、视物模糊、外阴瘙痒、倦怠乏力、伤口久治不愈等症状。要提醒的是，绝大部分2型糖尿病患者在起病之初并没有明显症状，因此对于高危人群应定期测定空腹血糖或进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以便早期发现血糖升高。
（T 3 – P 2） 汤阿姨随后从急诊室转到了内分泌科。医生给她做了全面检查，发现她已经出现了 较为严重的慢性并发症，建议她注射胰岛素。汤阿姨提出她一个人住，实在不方便。女 儿从国外赶回来后让她一起出国居住，她也拒绝了。医生根据她的个人意愿，给她处方 了口服抗高血糖药物。 医生联系了汤阿姨所在小区社区卫生服务中心的医生。社区医生定期上门去看望汤 阿姨，为她测血糖，指导她烹调适合糖尿病病人的饮食，并进行适当的运动。 关键词：
胰岛素治疗 口服抗高血糖药物 个体化治疗方案 糖尿病饮食 社区医生
引导问题：
1. 2型糖尿病治疗的时候，胰岛素治疗和口服抗高血糖药物治疗如何取舍？
对于2型糖尿病的治疗，一般首先考虑口服药物，可单药，也可根据需要采用两种或两种以上的口服药物联合治疗。但出现下列情况时应采用胰岛素治疗：糖尿病急性并发症；已出现严重的慢性并发症；合并严重感染、创伤、手术、急性心脑血管意外等应激情况；肝肾功能不全影响口服药物代谢；妊娠和哺乳期；显著消瘦；同时患有需要用糖皮质激素治疗的疾病等。
但是要强调的是，治疗方案的制定一定要个体化，对于某些需要用胰岛素但没有条件执行（无法自行注射并且无人帮助注射，没有相应的储存条件等）或坚决拒绝的患者，只能采用口服药物控制。
2. 糖尿病患者该如何来控制饮食？——参考《中国糖尿病防治指南》
饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施。
饮食治疗的目标和原则。 (1) 控制体重在正常范围内。
(2) 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制。
(3) 饮食治疗应个体化。在制定饮食计划时，除了要考虑到饮食治疗的一般原则外，还
要考虑到糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、是否肥胖、治疗情
况、并发症和个人饮食的喜好。对于老年糖尿病患者，供应合适的能量和营养并要考虑到心理社会因素。
(4) 膳食总热量的20%～30%应来自脂肪和油料，其中少于1/3 的热量来自于饱和脂肪，
单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡。 (5) 碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%～65%，应鼓励患者多摄入复合碳水化合
物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜。 (6) 蛋白质不应超过需要量，即不多于总热量的15%。
(7) 限制饮酒。酒精可引起应用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者出现低血糖。 (8) 可用无热量非营养性甜味剂。
(9) 食盐限量在6g/d 以内，尤其是高血压患者。
3. 你如何看待空巢老人的健康问题？——此为开放性问题
4. 社区医生在医疗卫生体系中可以发挥哪些作用？——此为开放性问题