发布时间 : 星期日 文章浙江级产业工会第四期职工大病医疗互助保障更新完毕开始阅读
浙江省省级产业工会第四期职工大病医疗互助保障
大额医疗费用补助金申请表
参保单位工会名称： 姓 名 被保障人银行账号 家庭住址： 性别 身份证号码 开户行名称 联系电话 各次住院或规被保障人 所患疾病 基本 信息 委 托 书 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 银行 支行 各次住院 医院名称 定门诊个人承各次住院起止时间 担的自付（负）、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 第一联 委托人签名： 被委托人签名： 单位 所在单位工会（公章） 留工会 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 意见 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 存 您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在30个工作日内，通知您是否给予救助。地址杭州市西湖区保俶北路54号医经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 受理疗互助中心，电话057185228008 意见 申请时应附材料：（1）本保障期内首次入院记录、手术记录 出院小结（记录）、规定病种门诊发票；（2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单（如最后一次住院超过本保障期期满日的，住院费用只结算至本保障期的期满日，被保障人需提供结算至期满日的住院发票）；（3）被保障人的身份证复印件,医保证历本（封面复印件）。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件的可以使用复印件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。
浙江省省级产业工会第四期职工大病医疗互助保障
大额医疗费用补助金申请表
参保单位工会名称： 姓 名 性别 身份证号码 被保障人银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址： 联系电话 各次住院或规被保各次住院 定门诊个人承障人 所患疾病 医院名称 各次住院起止时间 担的自付（负）、各次住院收基本 自理和规定用费凭据编号 信息 药的合计费用 说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 委 托 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 书 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： 单位 工会 所在单位工会（公章） 意见 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在30个受理工作日内，通知您是否给予救助。地址杭州市西湖区保俶北路54号医疗互助中心，电话057185228008 意见 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料：（1）本保障期内首次入院记录、手术记录 出院小结（记录）、规定病种门诊发票；（2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单（如最后一次住院超过本保障期期满日的，住院费用只结算至本保障期的期满日，被保障人需提供结算至期满日的住院发票）；（3）被保障人的身份证复印件,医保证历本（封面复印件）。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件的可以使用复印件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。
第二联 记 账 浙江省省级产业工会第四期职工大病医疗互助保障
大额医疗费用补助金申请表
参保单位工会名称： 姓 名 性别 身份证号码 被保障人银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址： 联系电话 各次住院或规被保各次住院 定门诊个人承各次住院收障人 所患疾病 医院名称 各次住院起止时间 担的自付（负）、基本 自理和规定用费凭据编号 信息 药的合计费用 说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 委 托 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 书 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： 单位 工会 所在单位工会（公章） 意见 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在30受理个工作日内，通知您是否给予救助。地址杭州市西湖区保俶北路54号医疗互助中心，电话057185228008 意见 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料：（1）本保障期内首次入院记录、手术记录 出院小结（记录）、规定病种门诊发票；（2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单（如最后一次住院超过本保障期期满日的，住院费用只结算至本保障期的期满日，被保障人需提供结算至期满日的住院发票）；（3）被保障人的身份证复印件,医保证历本（封面复印件）。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件的可以使用复印件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件
第三联 交参保单位