发布时间 : 星期一 文章胸外科诊疗指南和操作规范更新完毕开始阅读
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 39
（4）肺裂伤。 7.胸部其他疾病
（1）神经性血管病变 A、 手汗症。 B、 雷诺症
C、 反射性交感神经肌营养不良症。 （2）心律失常：先天性QT间期延长综合征 （3）癌性腹痛：胰头癌等 手术禁忌证：
一、既往有患侧胸部手术史或胸膜腔感染史，胸膜肥厚粘连严重，胸腔镜不能进入。 二、一般情况差，心、肺功能严重损害，恶液质，不能耐受手术。 三、肺功能严重下降，不能耐受单肺通气。 四、循环系统严重疾患
（1）近3个月发生急性心肌梗死。 （2）近期内有严重心绞痛发作。
（3）全心力衰竭伴心脏明显扩大，心功能3级以上。 （4）严重的室性心律失常。 五、凝血机制障碍
六、各种原因导致气管、支气管严重畸形，无法行双腔气管插管或单侧支气管插管。 七、休克患者，经输液、输血未能缓解。 手术体位：
一、侧卧位：适用肺、胸膜、中纵隔、心包、膈肌等手术。
二、30度侧仰卧位；适用前纵隔如胸腺、心包囊肿等手术。 三、30度侧俯卧位；适用食管和后纵隔肿瘤等手术。 术后处理：
一、术后常规处理：同常规开胸手术。
二、手术常见并发症处理： 1.麻醉并发症
（1）支气管损伤：选用合适型号的双腔管。
（2）复张性肺水肿：控制输液、给予呼气末正压通气、强心、利尿等。
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2.胸内充气的并发症：给予排气减压，对症处理。 3.手术操作并发症
（1）放臵套管的并发症：可引起肺实质、肋间神经、肋间血管的损伤。放臵前应小心设计，一旦发生，必要时应开胸处理。
（2）器械损伤：选用合适的器械，严格规范的操作。
（3）胸腔感染：完善的器械消毒，严格的无菌操作，完备的术中防护。一旦发生，应积极引流，选用敏感抗生素。
（4）术中出血和漏气：小的可通过电凝、钳夹、缝合的方法处理，大的可辅以小切口或开胸处理。
第十二节 电视纵隔镜术
一、纵隔镜是一种在硬气管镜和食管镜的基础上发展起来的专用于上纵隔探查及活检的特殊内镜。经过近45年的发展，纵隔镜术已成为纵隔疑难疾病和肺癌分期的金标准。近年来电视纵隔镜的问世进一步提高这一技术的安全性和准确性。 二、纵隔淋巴结的新的国际分区
近年来，国际上已广泛采用美国胸科协会制订的新的纵隔淋巴结分区法，国内许多大医院的胸部CT或MRI报告也已采用这一分法，为了让大家了解这种分区法，现简介如下：
以气管正中线至隆凸把上纵隔分为左右两侧，再经主动脉弓上缘做一横线，其横线上方的右侧叫2R区，左侧叫2l区，右侧横线下方至奇静脉弓上缘为4R区，左侧横线下方至隆凸水平为4l区，主动脉窗为5区，前纵隔为6区，隆凸下为7区，下纵隔食管旁及下肺韧带旁为8区，右侧肺门为10R区，左侧肺门为10l区，右侧肺门外（即汇管区或第二肺门）为11R区，同样左侧为11l区，一共分十二个区。
这与过去国内的分区法有所不同，特别是对从隔淋巴结分布最集中的气管周围进行了详细的分区，使之在CT或MRI等检查上能更准确的描述其肿大淋巴结的部位，便于肺癌分期的确定。
三、适应证
3．1经胸部X线检查，尤其是胸部CT或MRI（核磁共振）检查发现中纵隔或（和）
第一章 胸外科常见疾病诊疗常规 41 前纵隔其中一区或多区的淋巴结肿大或其他肿物（即2－4r区、2－4l区、7区和10区；以及5区、6区和10l区），未发现其他部位病变者。
3．2上述一区或多区的淋巴结肿大，同时伴有肺部或其他部位病变，经痰细胞学检查、纤维支气管镜检查和经皮肺穿刺或纵隔穿刺检查等未能明确诊断者。
3．3影像学诊断已基本明确的肺癌患者，为确定其病理分期（即N2或N3）和病理分型（即小细胞肺癌或非小细胞肺癌），以决定是否施行手术治疗和指导化疗和放疗。
3、4无手术和麻醉禁忌证者。 四、禁忌证
4．1有严重的气管狭窄伴严重的呼吸困难者。
4．2有严重的上腔胸脉压迫综合征明显呼吸困难不能平卧者。 4．3有严重的心肺肝肾等重要器官病症不能耐受手术和麻醉者。 4．4有严重的出血性疾病和凝血功能障碍者。 4．5以及其他手术或麻醉禁忌证者。 五、手术步骤： 1、标准纵隔镜检查术
1．1术前准备 ①详细了解和记录病人的现病史、过去史，注意有无心肺肝肾等重要器官疾病史；②完成术前各项必要的常规检查：常规、肝肾功能、两对半、心电图、肺功能、腹部B超、胸部X光片及CT片；③完成术前的各项准备工作：备血、抗生素皮试等，无需常规备皮，如可能中转开胸应按可能的手术备皮；④检查各项准备工作是否完成，尤其是做此项检查的指征是否明确并应向患者家属交代有关问题。
1．2麻醉选择 全麻――单腔气管插管（最好使用螺旋单腔管）＋静脉复合麻醉。 1．3体位 平卧位，垫高肩部，头后仰并偏向右侧，伸直颈部，类似甲状腺手术的体位。
1．4切口选择 按甲状腺手术切口消毒、铺巾，在胸骨上切迹上方约1cm处作颈部领式切口，长约5cm，切开皮下组织和颈阔肌，在正中线上分开两侧的颈前肌群（即胸骨舌骨肌和胸甲状肌）并切开气管前筋于气管前间隙（此间隙只是一个潜在的间隙，正常情况下易于分离，如周围组织有病变时不易分离）。一定要判明确实进入了此闽隙，判断的标准是用手指可扪及气管环并可沿气骨前向下分离，直于手指可触及主动脉弓后壁等结构。
1．5纵隔镜下的操作 当判明确实进入气管间隙后，放入纵隔镜沿此间隙向下推进，
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并用分离钳分离气管周围的纤维结缔组织，切忌强行推进。当此较间隙疏检时，可推进于气管前以有两侧气管旁，主动脉弓后、弓下、隆凸前及右肺门处。可显露这些区域的肿大淋巴结或其他肿物。但当病变组织外侵明显，周围组织粘连甚紧时，推进比较困难，有时甚至无法进入此间隙。在推进和分离的过程中应十分小心谨慎，根据CT显示出的肿物部位仔细分离，逐渐显露出部分肿物，如肿物周围粘连紧密，要小心误伤血管引起大出血，尤其是在咬取活检时，当不能判明是肿物还是血管时，必须先用长针头穿越证实不是血和后方可咬取活检。纵隔镜下止血比较困难，有时渗血面较宽，孔镜下无法钳夹结扎止血，使用电凝止血也不易操作，一般采用填塞纱布压迫止血，因而在整个操作过程中应小心分离，避免较大的出血。当咬取活检处渗血较多时，可用止血纱布、胆胶海绵＋立止血等止血药填塞渗血处。术毕须认真检查 无活跃出血后方可关闭切口。
1．6术中冰冻活检 在有条件的地方，应在术中送快速冰冻活检， 保证所取的组织确系术前CT等检查认定的异常肿块组织和确保取材满意，诊断准确。
1．7放臵纵隔引流管 在关闭切口前，应放臵纵隔引流管，以引流纵隔内的渗血及渗液，减少感染，并可观察纵隔内渗血情况。可使用一次性输液管，长约50－60cm，在一端剪3－4个侧孔，放入纵隔内（最好在纵隔镜下放臵），从切口处引出，无需另外开口，另一端术后接一次性的负压引流瓶。
1．8术后护理 大多数病人术毕可正常拔管安返病房。①持续低流量吸氧8－12小时，观察呼吸、血压、脉搏和引流量；②完全清醒后可坐起活动，12－24小时后可进食并可下床活动；③术后24－48小时即可拔管，5天后拆线。
对于一些病人有严重的上腔静脉压迫综合征或肿瘤压迫气管明显呼吸困难较重，术后拔管困难者，可上呼吸机协助呼吸，待平稳后再拔管。
2. 扩大的纵隔镜术
对标准纵隔镜检查要不能显露的部位，即前纵隔、主动脉窗和左肺门的肿在淋巴结或其他肿物，可以采用扩大的纵隔镜检查术。扩大的纵隔镜检查术的术前准备及操作要领同标准纵隔镜检查术，只是进入纵隔的途径不同。扩大的纵隔镜检查术有以下几种路径：
2．1经颈部领式切口 （同标准纵隔镜检查术的切口）进入胸骨后间隙，显露前纵隔区域的肿大淋巴结。此路径同作胸骨正中劈开时分离胸骨后间隙的操作。但此间隙较狭窄，显露常不满意，尤其是前纵隔有病变时更不易分离。