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(十三)职业卫生监督案件查处信息卡
表 号：卫统18表 被查处单位（个人）：
制表机关：卫生部 注册地址：
批准机关：国家统计局 地址：
批准文号：国统制[2010]5号 行政区划代码：□□□□□□
有效期至：2012年 被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被查处单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别 1．用人单位□
所属行业：煤炭□ 石油和天然气□ 石化□ 电力□ 核工业□ 金属□ 机械□ 电子□ 化工□医药□ 建材□ 交通□ 铁道□ 水利□ 农业□ 轻工□ 森林工业□ 纺织□ 其他□
2．职业卫生技术服务机构□ 3．职业健康检查机构□ 4．职业病诊断机构□ 5．职业病诊断鉴定委员会组成人员□ 6．其他□ 三、案件查处情况 1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□（2）职业卫生技术机构报告的□（3）社会举报的□ （4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 2．违法事实：（可多选）
（1）违反建设项目职业病危害评价制度的有关规定：
预评价□设计审查□控制效果评价□竣工验收□
（2）用人单位未采取劳动者职业健康监护方面的管理措施□ （3）未将职业健康检查结果如实告知劳动者□
（4）用人单位未按照规定组织职业健康检查或安排未经职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业或者禁忌作业□
（5）未按照规定安排职业病、疑似职业病病人进行诊治□
（6）用人单位或医疗卫生机构未按照规定报告职业病、疑似职业病□ （7）用人单位违法造成劳动者生命健康的严重损害□ （8）用人单位拒绝卫生行政部门监督检查□ （9）未经批准或超出批准范围从事：
职业卫生技术服务□职业健康检查□职业病诊断□ （10）出具虚假证明文件□
(11)职业病诊断鉴定委员会组成人员收受职业病诊断争议当事人的财物或者其他好处□ （12）其他违法行为□ 3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元
（3）没收违法所得□ 没收金额□□□□□□□□元（4）没收收受的财物□ （5）其他□ 6．行政强制及其他措施：（可多选）
（1）责令限期改正□ （2）责令停止产生职业病危害的作业□ （3）提请人民政府按有关规定责令停建、关闭□ （4）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ （3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
四、其他处理情况
1．移送司法机关□
2．行政处分：警告□□人 记过□□人 记大过□□人 责令改正和通报批评□□人
降级□□人 撤职□□人 开除□□人
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3．通报有关部门□ 4．其他□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明：
报告范围：全国范围内，以职业病防治法律法规作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。 报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。 报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。 （2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
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(十四)放射卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
表 号：卫统19表
注册地址：
制表机关：卫生部
地址：
批准机关：国家统计局
行政区划代码：□□□□□□
批准文号：国统制[2010]5号
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
有效期至：2012年
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数□□□□□ 放射工作人员数□□□□ 二、单位类别
1．医用辐射单位□ 2．非医用辐射单位□（生产□ 使用□ 销售□） 三、放射性同位素和射线装置的种类、数量 1．医用辐射单位（可多选） （1）放射治疗
Γ射线立体定向治疗系统□□台 X立体定向治疗系统□□台 医用加速器□□台 钴-60机□□台 深部X射线机□□台 后装治疗机□□台 其他放射治疗设备□□台 （2）核医学
PET影像诊断设备□□台 SPECT影像诊断设备□□台 PET-CT影像诊断设备□□台
γ相机影像诊断设备□□台 含源骨密度仪□□台 敷贴器□□台 其他核医学设备□□台
1899m131
所用核素F□ Tc□ I□ 其他核素□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ （3）介入放射学
DSA（≥800mA)□□台 DSA（＜800mA)□□台 其他介入放射诊疗影像设备□□台 （4）X射线影像诊断
X射线CT影像诊断设备□□台 乳腺影像诊断设备(含屏/片机、乳腺CR、乳腺DR)□□台
普通X射线影像诊断设备□□台 CR影像诊断设备□□台 DR影像诊断设备□□台 牙科影像诊断设备□□台 2．非医用辐射单位（可多选）
（1）放射性同位素：?辐照装置□□台 ?探伤机□□台 其他密封源设备□□台 （2）非密封源应用□
（3）射线装置：X射线工业探伤□□台 非医用加速器□□台 其他□□台 （4）核设施 □
四、放射诊疗许可情况
1．放射诊疗许可证号：
2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 五、放射工作人员培训与健康监护
1．持有《放射工作人员证》数□□□□
2．放射工作人员职业健康档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□
3．上 岗 前：培训人数□□ 应体检人数□□ 实体检人数□□ 检出职业禁忌人数□□ 4．在岗期间：培训人数□□□ 应体检人数□□□ 实体检人数□□□
检出疑似放射病病人数□□ 检出职业禁忌或健康损害人数□□
5．离 岗 时：应体检人数□□□ 实体检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□ 6．应急体检：应体检人数□□□ 实体检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□ 7．现有放射病病人数□□ 本年度新确诊人数□□ 死亡病人数□□ 六、放射工作人员个人剂量监测
1．放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□
2．个人剂量应监测人数□□□ 实监测人数□□□ 个人剂量≥20mSv人数□□□
报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明：
报告范围：全国范围内，生产、使用、销售放射性同位素或射线装置的单位，应填写本信息卡。 报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。 报告时限：凡新增的放射工作单位，应在监督检查或卫生许可后5日内填报。对已建卡单位，单位基本情况发生变化时，应填报一次。
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(十五)放射卫生监督案件查处信息卡
被查处单位（个人）：
表 号：卫统20表
注册地址：
制表机关：卫生部
地址：
批准机关：国家统计局
行政区划代码：□□□□□□
批准文号：国统制[2010]5号
被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
有效期至：2012年
被查处单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别
1．医用辐射单位□ 2．非医用辐射单位□（生产□ 使用□ 销售□） 三、案件查处情况 1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□（2）职业卫生技术机构报告的□（3）社会举报的□ （4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 2．违法事实：（可多选）
（1）未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作□
（2）未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验□
（3）未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作□ （4）违反建设项目职业病危害评价制度的有关规定：
预评价□ 设计审查□ 控制效果评价□ 竣工验收□ （5）未给从事放射工作的人员办理《放射工作人员证》□
（6）未按照规定对放射工作人员进行职业健康检查，未建立职业健康监护档案□ （7）未按照规定对放射工作人员进行个人剂量监测，未建立个人剂量档案□ （8）未按照规定组织放射工作人员培训□
（9）未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品□
（10）购置、使用不合格或者国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备□ （11）使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作□ （12）发生放射事件并造成人员健康严重损害□
（13）发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施，或者未按照规定及时报告的□ （14）其他违法行为□ 3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□（2）罚款□罚款金额□□□□□□□□元（3）吊销许可证□（4）其他□ 6．行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令限期改正□ （2）其他□ 7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ （3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
四、其他处理情况
1．移送司法机关□ 2．通报有关部门□ 3．其他□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明：
报告范围：全国范围内，以职业病防治和放射卫生法律法规作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。 报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。 报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
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