发布时间 : 星期四 文章全国卫生监督调查制度 - 图文更新完毕开始阅读
(九)学校卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
表 号：卫统14表 注册地址：
制表机关：卫生部 地址：
批准机关：国家统计局 行政区划代码：□□□□□□
批准文号：国统制[2010]5号 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
有效期至：2012年 被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□ 住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□ 二、学校类别
1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□ 三、办学性质
1．公办□ 2．民办□ 3．其他□ 四、校内辅助设施数
1．学生集体食堂□□ 2．学生宿舍（间）□□ 3．洗浴场所□□ 4．学生厕所（蹲位）□□□ 5．游泳场所□□ 6．体育馆□□ 7．图书馆（阅览室）□□ 五、饮用水
1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．分散式供水□ 5．其他□ 六、健康管理 1．校医院（室）、卫生室数 □□□ 卫生专业技术人员数 □□
保健室数□□□ 保健教师数 □□ 2．学生体检数 □□□□□□ 3．学生健康档案：有□ 无□
4．学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□ 5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□ 6．开设健康教育课：是□ 否□
7．突发公共卫生事件应急预案：有□ 无□
报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明：
报告范围：全国范围内，小学及小学以上的学校，应填写本信息卡。 报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：新建学校应在投用后5日内填报本信息卡。同一学校有两个以上（含两个）办学地点的，则应填两份以上信息卡。对已建卡的学校，信息卡内容有变动的，必须填报。
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(十)学校卫生监督案件查处信息卡
被查处单位（个人）： 表 号：卫统15表 注册地址： 制表机关：卫生部 地址： 批准机关：国家统计局 行政区划代码：□□□□□□ 批准文号：国统制[2010]5号 被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 有效期至：2012年 被查处单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、学校类别
1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□ 三、办学性质
1．公办□ 2．民办□ 3．其他□ 四、案件查处情况 1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办的□ （5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 2．违法事实：（可多选）
（1）学校环境质量以及黑板、课桌椅的设置不符合国家有关标准□ （2）学校未按照有关规定为学生设置厕所和洗手设施□
（3）寄宿制学校未为学生提供相应的洗漱、洗澡等卫生设施□ （4）未为学生提供充足的符合卫生标准的饮用水□
（5）学校体育场地和器材不符合卫生和安全要求使学生健康受到损害□ （6）组织学生参加劳动致使学生健康受到损害□
（7）供学生使用的文具、娱乐器具、保健用品不符合国家有关卫生标准□ （8）拒绝或者妨碍学校卫生监督员实施卫生监督□ （9）其他违法行为□ 3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）警告□ （2）其他□
6．行政强制及其他措施：（可多选）（1）责令限期改进□ （2）其他□
7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ （3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
五、其他处理情况 1．移送司法机关□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明：
报告范围：全国范围内以《学校卫生工作条例》作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，均应填写本信息卡。 报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。 报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原报告卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。 （2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
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(十一)职业卫生被监督单位信息卡
表 号：卫统16表 被监督单位（个人）：
制表机关：卫生部 注册地址：
批准机关：国家统计局 地址：
批准文号：国统制[2010]5号 行政区划代码：□□□□□□
有效期至：2012年 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数□□□□□□ 二、单位类别（行业）
煤炭□ 石油和天然气□ 石化□ 电力□ 核工业□ 金属□ 机械□ 电子□ 化工□ 医药□ 建材□ 交通□ 铁道□ 水利□ 农业□ 轻工□ 森林工业□ 纺织□ 其他□ 三、接触职业病危害因素人数
接触职业病危害因素总人数□□□□□
1．接触粉尘类人数□□□□□ 其中接触矽尘人数□□□□□ 2．接触化学物质类人数□□□□□
其中接触高毒和极度、高度危害化学物质人数□□□□
3．接触物理因素类人数□□□□□ 其中接触噪声人数□□□□□ 4．接触生物因素类人数□□□□□ 四、职业健康监护
1．职业健康监护档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□ 2．职业健康检查
上 岗 前：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出职业禁忌人数□□□ 在岗期间：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□
检出职业禁忌或健康损害人数□□□□
离 岗 时：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□
检出职业禁忌或健康损害人数□□□□
应急体检：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□
检出职业禁忌或健康损害人数□□□□
3．现有职业病人数□□□□□ 本年度新确诊病人数□□□ 死亡病人数□□□ 五、生产经营状况
1．营业□ 2．关闭□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明：
报告范围：全国范围内，存在职业病危害的用人单位，应填写本信息卡。 报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：凡新增的单位，应在检查后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。
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(十二)职业卫生技术机构被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
表 号：卫统17表 注册地址：
制表机关：卫生部 地址：
批准机关：国家统计局 行政区划代码：□□□□□□
批准文号：国统制[2010]5号 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
有效期至：2012年 被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数□□□□ 职业卫生业务人员数□□□□ 其中外聘人员数□□□□ 二、批准的业务范围及本年度的工作量 1．职业卫生技术服务：（可多选）
（1）建设项目职业病危害评价□ 资质等级：甲□ 乙□
其中建设项目职业病危害（放射防护）评价□ 资质等级：甲□ 乙□ （2）职业病危害因素检测与评价□
（3）化学品毒性鉴定□ 资质等级：甲□ 乙□ 丙□ 丁□ （4）放射卫生防护检测与评价□
（5）放射防护器材和含放射性产品检测□
（6）职业病防护设施与职业病防护用品的效果评价□ （7）个人剂量监测□
2．职业健康检查□ 本年度检查人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□□□□ 检出职业禁忌或健康损害人数□□
3．职业病诊断□ 本年度受理人数 □□□□□ 确诊病例数□□□□□ 三、机构的资质
1．职业卫生技术服务资质证号：
（1）建设项目职业病危害评价证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 （2）化学品毒性鉴定证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 （3）放射防护器材和含放射性产品的检测证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 （4）职业病危害因素检测与评价证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 （5）放射卫生防护检测与评价证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 （6）职业病防护设施与防护用品的效果评价证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 （7）个人剂量监测证号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 2．职业健康检查机构批准证书号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 3．职业病诊断机构批准证书号
新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 四、人员的资质
1．职业卫生技术服务专业技术人数□□□ 资质证书持有人数□□□ 2．职业健康检查专业技术人数□□□ 执业医师人数□□□
3．职业病诊断专业技术人数□□□ 具有职业病诊断资格的执业医师人数□□□
报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明：
报告范围：全国范围内，具有相应资质的职业卫生技术服务、职业健康检查和职业病诊断机构，应填写本信息卡。 报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。
报告时限：本信息卡应在完成相应资质证书发证、变更、延续、注销后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。
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