发布时间 : 星期二 文章上海市老年人健康管理服务规范更新完毕开始阅读
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附件1
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 319分者为不能自理。 程度等级 评估事项、内可自轻度依中度依赖 不能自判断容与评分 理 赖 理 评分 （1）进餐：使独立— 需要协完全需 用餐具将饭菜完成 助，如切要帮助 送入口、咀碎、搅拌嚼、吞咽等活食物等 动 评分 0 0 3 5 （2）梳洗：梳独立能独立在协助下完全需 头、洗脸、刷完成 地洗和适当的要帮助 牙、剃须洗澡头、梳时间内，等活动 头、洗能完成部脸、刷分梳洗活牙、剃动 须等；洗澡需要协助 评分 0 1 3 7 （3）穿衣：穿独立— 需要协完全需 衣裤、袜子、完成 助，在适要帮助 鞋子等活动 当的时间内完成部分穿衣 评分 0 0 3 5 （4）如厕：小不需偶尔失经常失完全失 便、大便等活协禁，但禁，在很禁，完动及自控 助，基本上多提示和全需要个人整理资料， 仅供交流学习
可自控 评分 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 0 独立完成所有活动 评分
0 能如厕或使用便具 1 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 1 总得分 协助下尚能如厕或使用便具 5 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 帮助 10 卧床不起，活动完全需要帮助 5 10 附件2
健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□
体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16症 手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 一 ℃ 脉 率 次/分钟 温 般 状 左 侧 / mmHg 呼吸次/分钟 血 压 况 频率 右 侧 / mmHg 个人整理资料， 仅供交流学习
生 活 方 式 身 cm 体 重 kg 高 腰 cm 体质指数Kg/m2 围 （BMI） 老年人健康状1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满□ 态自意 5不满意 我评估 老年人生活自1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 理能3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19□ 力自我评分） 估 老年人 1粗筛阴性 □ 认知2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 功能 老年人 1粗筛阴性 □ 情感2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 状态 锻炼频1每天 2每周一次以上 3偶尔 4□ 率 不锻炼 体育每次锻分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼 炼时间 锻炼方 式 饮食1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜□/□/□ 习惯 盐 5嗜油 6嗜糖 吸烟状1从不吸烟 2已戒烟 3□ 况 吸烟 吸烟日吸烟平均 支 情况 量 开始吸戒烟年龄 岁 烟年龄 饮酒频1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 饮酒率 情况 日饮酒平均 两 量 个人整理资料， 仅供交流学习
脏 器 功 能 查 体 是否戒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： □
酒 岁 开始饮近一年内是否曾1是 2否 □ 酒年龄 醉酒 饮酒种1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５□/□/□/□ 类 其他 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1 无 2有 职业放射物质 防护措施1□ 病危无 2有 □ □ 害因 物理因素 防护措施1□ 素接无 2有 □ 触史 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 □ 口 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿□ 腔 (假牙) □ 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 力 右眼 ） 听 1听见 2听不清或无法听见 □ 力 运动1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个□ 功能 动作 眼 □ 底* 1正常 2异常 皮 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 □ 肤 6色素沉着 7其他 巩 1正常 2 黄染 3充血 4其他 □ 膜 淋巴1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 结 桶状胸：1否 2是 □ □ 肺 呼吸音：1正常 2异常 啰 音：1无 2干啰音 3湿啰音 4其他 □