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附表5-2
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 住址： 编号□□-□□□□□
随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1无症状 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 2多饮 其他 其他 其他 其他 症3多食 4多尿 5视力模糊 状 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 血压（mmHg） 体重（kg） 体 体质指数 征 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 日饮酒量 / / 支 / 两 / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 盐 克/天 油 克/天 1良好2一般 3差 □ / 1 未触及2 触及 □ / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 盐 克/天 油 克/天 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 / 1 未触及2 触及 □ / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 盐 克/天 油 克/天 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 生 活 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 方 / 式 主食（克/天） 指 控制油盐摄入 盐 克/天 油 克/天 导 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 空腹血糖值 辅 助 检 查 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1□ 无 2有 1 □ 无 2有 1 □ 无 2有 1 □ 无 2有
1无 2 偶尔 3频繁 1无 2 偶尔 3频繁
1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ □ □ 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 □ 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 □ 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 □ 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 3不良反应 4并发症 3 不良反应 4并发症 3 不良反应 4并发症 3 不良反应 4并发症 □ 每日 次 每日 次 每日 次 此次随访分类 药物名称1 用 药 情 况 转 诊 用 法 药物名称2 用 法 药物名称3 用 法 胰岛素 原 因 机构及科别 下次随访日期
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随访医生签名
关于印发《山东省建立农村居民健康档案实施方案》的通知
鲁卫农卫发〔2009〕13号
各市卫生局： 为贯彻落实《山东省人民政府关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（鲁政发〔2009〕90号）和《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号）等文件精神，进一步做好我省农村基本公共卫生服务项目实施工作，我厅制订了《山东省建立农村居民健康档案实施方案》，现印发给你们，请结合本地实际，认真贯彻执行。
XXXX年十二月二十三日
山东省建立农村居民健康档案实施方案
根据国家和我省关于深化医药卫生体制改革的部署要求，确定自2009年始，逐步为全省农村居民建立健康档案。为做好全省建立农村居民健康档案工作，特制定本实施方案。 一、工作目标
到2009年底，农村居民健康档案试点建档率达到5%，到2010年底，建档率不低于30%；到2011年底建档率不低于60%。到2015年，在全省范围内建立起覆盖农村居民的，符合农村实际的，统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，为农村居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。 二、基本原则 ㈠先行试点，循序渐进。各市选择工作基础较好且已开展建立农民健康档案工作的县(市、区）先行试点，以点带面，逐步推开；坚持循序渐进，从老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者等重点人群开始建立健康档案，逐步覆盖到全人群。
㈡农民自愿，政策引导。根据本地经济社会发展水平、医疗卫生服务能力、农民群众健康需求和疾病谱等方面的特点，在农民自愿的基础上，建立健康档案。要坚持农民自愿与政策引导相结合，加强宣传教育，在服务中积极引导群众主动建立和利用健康档案。
㈢规范建档，务求实效。所建档案要符合《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《规范》）要求，确保健康档案真实性、科学性、完整性、连续性和可用性。要建立“以人为中心”的健康管理模式，规范健康档案的建立、使用和管理，保证信息动态管理和有效利用。 ㈣资源整合、信息共享。以农村医疗卫生机构为基础，建立信息平台和应用终端，充分利用辖区相关资源，共建、共享农村居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。 三、主要内容
农村居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其他卫生服务记录组成。具体内容和方法按照《规范》要求执行，档案编码、识别码和健康问题编码要按照有关技术标准执行。 ㈠个人健康档案
包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的记录。以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转（会）诊记录等。以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。 ㈡家庭健康档案
主要内容：家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及
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问题描述和家庭各成员的健康档案，是实施以家庭为单位的医疗保健的重要参考资料。 四、主要任务
㈠建立健康档案。建立农村居民健康档案工作应结合实施基本公共卫生服务项目和推行新农合制度等医改重点工作任务，在县（市、区）卫生行政部门的统一组织领导下，由乡镇卫生院和村卫生室通过周期性健康体检、院内外医疗卫生服务、入户调查等多种形式，获取农民健康基本信息，建立农村居民健康档案。坚持以家庭为单位统一建立农村居民健康档案，健康档案应包括农村居民个人健康档案和家庭健康档案。首次建档原则上由乡镇卫生院负责，村卫生室协助完成。更新档案可由乡、村医疗机构共同完成，其他医疗卫生机构也要配合做好健康档案的补充和完善工作。
㈡有效使用健康档案。农民健康档案应统一存放在农村基层医疗卫生机构。建档农村居民接受医疗卫生服务时，医疗卫生机构应当调取并查阅健康档案，及时记录、补充和完善健康档案。要定期进行健康档案数据和相关资料的汇总、整理、核查和分析等工作，了解和掌握辖区内农村居民的健康动态变化情况，并采取相应的适宜技术和措施，对发现的卫生问题有针对性地开展健康教育、医疗、预防、保健和康复等服务。要以农民健康档案为平台，促进农村医疗卫生机构转变服务模式，为农民群众提供更多的上门服务、定期访视等便民服务，积极开展健康促进，实现对农民的健康管理。
㈢规范管理健康档案。农村基层医疗卫生机构应建立农村居民健康档案的调取、查阅、记录、存放等管理制度，明确健康档案管理责任人，保证农民健康档案的方便使用和保管保存。各级卫生行政部门要积极落实建档的机构、人员、经费和设施，保证建档工作的顺利开展。居民健康档案一经建立，要为居民终身保存。要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的，居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构，更不能用于商业目的。城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理。
㈣加强信息化建设，实现资源共享。积极鼓励各地创造条件，根据卫生部《健康档案基本架构和数据标准（试行）》、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》和相关服务规范的要求，逐步推进建立标准化电子信息档案。鼓励有条件的地方以市为单位研发相关信息系统，逐步实现农村居民健康档案与疾病控制、妇幼保健、医院管理、新农合等各有关信息系统之间的互联互通，构建以健康档案为基础的区域卫生信息平台，减少资源重叠和浪费，实现健康信息资源共有共享共用。要做好建立健康档案信息统计上报工作，各市应于每年的12月15日前将本市建档工作信息汇总上报我厅。 五、保障措施
㈠提高认识，加强领导。为农村居民建立健康档案是在农村地区实施国家基本公共卫生服务项目的重要内容，对于改善卫生服务公平性和转变农村卫生服务模式，促进农村居民享有均等化公共卫生服务具有重要意义。各级卫生行政部门要充分认识建立农村居民健康档案工作的必要性和重要性，把这项工作作为基本医疗卫生制度建设的重要任务纳入议事议程，加强组织领导，明确职责分工，建立分级负责、分工协作工作机制，结合当地实际制订工作方案和实施计划，层层落实工作任务，确保这项工作取得实效。
㈡加强宣传教育，动员农民广泛参与。各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识。县级卫生行政部门和基层医疗卫生机构要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会等基层管理组织和辖区单位的协调与沟通，争取支持，引导居民自觉自愿参与建档工作。
㈢加强培训，提高管理能力。各级卫生行政部门应加强对基层医疗卫生机构医务人员和管理人员的农村居民健康档案相关知识和技能培训，使其充分了解相关政策和工作要求，掌握健康档案建立、使用和管理的基本技术和方法，转变服务意识，提高相关人员的信息素质和信息应用能力。
㈣完善经费保障措施。省卫生厅、省财政厅、省人口和计划生育委员会《关于印发<山东省基本公共卫生服务项目实施方案>的通知》（鲁卫妇社发〔2009〕23号）已将建立农村居民健康档案列为我省基本公共卫生服务项目，各级卫生行政部门要积极协调有关部门，按照有关要求，落实建立农村居民健康档案的所需经费。经费的拨付应与健康档案要建立的数量和质量等考核结果挂钩。
六、实施进度
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㈠试点阶段（2009年10-12月）：认真贯彻落实国家基本公共卫生服务项目有关文件，制定全省建立农村居民健康档案实施方案和绩效考核标准；选择具有良好工作基础的县（市、区）作为省级试点县，开展建立农村居民健康档案试点工作，完成试点建档率5%的目标。 ㈡全面实施阶段（2010年1月-2011年11月）：全省以县为单位全面启动实施建立农村居民健康档案工作，做好基层卫生专业人员和管理人员培训，逐步实行信息化管理，实现到2011年底全省农村居民建档率达到60%以上的目标。 ㈢阶段评估阶段（2011年12月）：组织专家对全省建立农村居民健康档案工作情况进行督导检查和考核评估，全面总结分析农村居民健康状况及形成因素，并实行全省农村居民健康档案的信息化管理。
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