发布时间 : 星期五 文章心房颤动更新完毕开始阅读
间。③PAF II试验(Paroxsmal Atrial Fibrillation 意大利): 共入选137例房颤患者，在行房室交界区阻断加起搏治疗术(Abl+PM)后随机分成两组：术后不用任何药物(69例)为心室率控制组，使用药物转复及维持窦律(68例)为节律控制组。 随访12-24.(平均16?4)个月。结果显示节律控制组有更高的心衰发作及住院事件。而生活质量、心功能等指标均无差别; ⑤AFFIRM试验(The Atrial Fibrillation Followup Investigation of Rhythm Management 北美): 是目前最为重要的一个关于房颤治疗的大规模多中心临床试验。采用死亡、脑卒中作为主要终点事件来评价房颤的心室率控制与节律控制的随机对照临床研究。共入选4060例患者，平均随访3.5年。随机分组接受（1）口服地高辛、β 受体阻滞剂或钙拮抗剂等控制心室率（,2）电复律和抗心律失常药物治疗来维持窦性心律，包括胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%）。此外，心室率控制组受试者使用华法林85－95%，而节律控制组为70%。结果显示作为一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353 vs. 302，p=0.06）。脑卒中发生率在心室率控制组和节律控制组分别为5.7%和7.3%，联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别。上述结果表明，对于老年患者或合并脑卒中危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面，心室率控制至少与节律控制一样有效，而死亡率与住院治疗次数（决定医疗花费的不同）的差异，提示心室率控制可能优于节律控制。该研究的结论与目前大多数医生的猜测是截然不同的。鉴于上述研究结果，明显说明对房颤患者进行心室率控制治疗在经济以及远期预后方面的优越性，同时也再次强调了不论房颤转复与否，均应继续标准强度的抗凝治疗以降低脑卒中发生的风险。 基于现有临床试验的结果，看来对节律控制和心室率控制的效果不仅是产生了争议而且带来了一个观念上的变化，起码两种治疗没有显者性差别。因此目前建议应根据患者房颤的类型、临床代偿状况及基础心脏病的不同采取不同治疗措施，当房颤血流动力学平稳，临床症状不明显可首选控制心室率治疗，应用包括地高辛、?阻滞剂和钙拮抗剂，对有合并动脉栓塞高危患者(高龄、高血压、糖尿病及既往有脑卒中及TIA病史)配以华法林抗凝治疗。 而对持续性房颤伴有快速心室率，尤其是合并显性预激综合征的患者，血流动力学不稳定或伴有明显心悸、气促等症状时可试行转复并维持窦律治疗；对于持续时间较久的慢性房颤或心房
明显扩大或基础病因未解除者，也应首选控制心室率治疗。
尽管AFFIRM试验结果未能显示转复并维持窦性心律优于控制心室率，但是如果有新的既安全又有效的抗心律失常药物用于临床，那么恢复并维持窦性心律仍然是医生和患者心目中的理想治疗终点，因为窦性心律可以改善心功能，并减少血栓栓塞事件的发生。目前新的III类抗心律失常药物多非利特（dofetilide）和伊布利特（ibutilide）给患者带来了一线希望。多非利特是口服药物，在临床试验中，60%～70%的病人在使用多非利特一年内保持正常心律，只有25%服用安慰剂的病人有相同的结果。伊布利特是一种快速起效的的III抗心律失常药物，是美国FDA第1个批准的静脉应用治疗房扑、房颤的药物。一项随机对照的临床试验比较了静脉应用伊布利特和普鲁卡因胺治疗127例房扑、房颤的疗效，结果伊布利特的转复疗效为普鲁卡因胺的2～3倍。对房扑患者，伊布利特的疗效为37%，而普鲁卡因胺组无1例转律。对房颤转律的疗效，伊布利特组为42%，而普鲁卡因胺组为9%。
抗心律失常药物转复房颤方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用，对发作7天之内者较有效。目前国内常用药物为胺碘酮、普罗帕酮（心律平）及奎宁丁。其中最有效及常用的药物是胺碘酮，但其作用较慢，需几天或几周才能转复，且疗效稍差。口服剂量：0.6～0.8/日至总量10克，以后改维持量，或静脉剂量：5～7mg/kg，然后1.2～1.8克/日持续应用，或改口服至总量10克。心律平对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差。作用较快：口服2～6小时，静脉更快。副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心力衰竭，慢性阻塞性肺病。口服剂量400～600mg/d，静脉1.5～2.0mg/kg，10～20分钟输入。奎尼丁对新近发生的房颤与其他药物疗效相似，对持续性房颤也有效。但副作用较多，包括扭转性室速，恶心，腹泻等，若未用洋地黄，会使房颤的室率加快，目前已很少使用。
房颤指南中对药物或电转复房颤的建议如下： Ⅰ类：
1.伴有AMI、心衰的快速阵发房颤，一般措施无效，应立即电转复； 2.随无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复；
Ⅱa类
1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复； 2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复；
3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发； Ⅱb类：
1.持续性房颤进行药物转复；
2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实； Ⅲ类：
1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复；
2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复。 药物维持窦性律的建议： Ⅰ类：
1.主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人用药维持室率； 2.开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因； Ⅱa：
1.用药物维持窦律预防心动过速性心肌病； 2.较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功； 3.经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药； Ⅱb类：
1.在无症状的病人中维持窦律预防心房重构；
2.在选择的病人中以药物维持窦性心律以预防血栓栓塞和心力衰竭； 3.单一药物无效后使用联合用药； Ⅲ类：
1.已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律；
2.在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律； 控制心室率的治疗建议 Ⅰ类：
1.测定持续或永久性房颤病人的休息和活动心率，用药物（常用β-阻滞剂和钙拮抗剂控制于生理范围
2.在无旁路的急性房颤病人中使用静脉β-阻滞剂和钙拮抗剂减慢室率，但低血压和心衰者慎用 Ⅱa：
1.用地高辛和β-阻滞剂或钙拮抗剂联合控制房颤病人休息和活动的心率，药物选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓
2.药物控制无效时考虑非药物治疗（房室结消融） Ⅱb类：
1.对持续房颤单用地高辛控制休息室率
2.有旁路但血流动力学稳定的房颤使用静脉奎尼丁，普鲁卡因胺，达舒平，依布利特，胺碘酮
3.有旁路但室率快或血流动力学不稳定的房颤立即电转复
Ⅲ类：
1.在阵发房颤的病人中使用洋地黄控制室率 2.未用药物治疗的房颤进行导管消融
三、房颤的非药物治疗
对一部分反复发作、症状较重而药物治疗效果不理想的阵发性房颤患者，非药物治疗手段是一种选择和补充。非药物治疗手段包括了心房起搏、导管消融以及心房除颤器等。
1．心房起搏预防房颤
房性早搏是房颤发生的最常见的触发因素，与房颤发生有关的因素还包括显著的心动过缓、房内及房间传导阻滞、心房复极离散度增加以及短－长周期现象，因此起搏治疗有可能预防房颤的发生。除了常规的起搏治疗与心动过缓有关的房颤以外，还有双心房起搏、右心房多部位起搏和特殊部位起搏、应用预防房颤的起搏程序治疗以及抗心动过速起搏等（如Medtronic公司的AT 500）。多部位起搏使心房激动通过多个方向，减轻局部传导延迟，预防功能性传导阻滞的发生，使双心房再同步，减少复极的离散度，减轻心房的各向异性。然而，仍有许多问