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心房颤动
心律失常诊治中心 陈柯萍
心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄而增加。Framingham 研究表明50～59岁人群中房颤的发生率为0.5％、60～69岁为1.8％、70～79岁为4.8％、80～89岁为8.8％，60岁以后显著增加，平均每10年发病率增加1倍。目前国内尚无房颤的流行病学资料，据第5次人口普查显示15岁以上的人口为9.8亿，若按每年0.9％的发生率(美国ATRIA Study, 2001年)计算，我国房颤患者年发生率可达800多万。房颤对临床的主要危害是增加血栓栓塞的危险，房颤患者与非房颤者比较，脑卒中的发生率增加5倍，病死率增加2倍。而且房颤使心排出量下降，长期房颤伴快速心室反应可导致心动过速性心肌病。房颤的治疗仍然是当前心律失常治疗中的最薄弱环节，三个主要策略为：恢复并维持窦性心律、控制心室率以及预防血栓栓塞形成。由于抗心律失常药物长期治疗的疗效较差，而且可能有药物的副作用，主要是致心律失常的副作用。因此，非药物治疗的手段引起了人们的关注，包括外科迷宫手术、导管射频消融、植入心房除颤器以及起搏预防房颤的发生。尽管房颤有多种治疗方法，但迄今为止，仍然是危害全人类健康的重大临床问题。
一、房颤的分类
临床上最常见的分类方法有按病因分类及按房颤的时间分类，其他还有按心电图特征、按心室率快慢等分类方法（见表1）。到目前为止仍没有一种分类系统能满足所有的要求。 1．根据病因学分类
按房颤的基本病因进行分类是临床上最常见的分类方法之一，但也无统一的标准。任何引起心房炎症、浸润、激惹、疤痕或牵张的过程都可以引起房颤。一般按有无瓣膜性心脏病分为瓣膜性房颤、非瓣膜性房颤，也有分为风湿性房颤和非风湿性房颤。非瓣膜性房颤中又可以由于酒精、心肌病、心肌梗死、心肌炎、高血压等原因引起，在同一患者身上可同时合并几种因素，因此很难确定房颤是由于何种病因所致。如果没有发现引起房颤的器质性病变，则称之为孤立性房颤，
又称原发性房颤（详见图1）。孤立性房颤是一排他性诊断，只有经过详细的病史、体检及相关的检查除外器质性病变引起的时才能诊断。在诊断孤立性房颤之前所有患者均需行甲状腺功能检查及超声心动图检查。
随着年代的不同，房颤的病因学也发生了变化，主要表现为风湿性心脏病的比例逐年降低，而高血压、冠心病以及孤立性房颤的比例逐步增加。法国ALFA研究对756例房颤患者进行分析其病因，冠心病占16.6％、高血压性心脏病占21.4％、风湿性瓣膜性心脏病占15.2％、扩张性心肌病占9.2％、肥厚性心肌病占4.8％、非风湿性瓣膜性心脏病（二尖瓣脱垂等）占3.3％、其他心肌病占1.2％、窦房结功能不全占1.2％、其他心脏病占3.7％、无器质性心脏病占29.3％ 2．根据起病时间分类
在缺乏有效治疗方法的情况下，一个人患了房颤，要么自行转为窦性心律，
要么成为永久性房颤。因此在二十世纪初期，将房颤分为阵发性房颤（paraxysismal）和慢性（chronic）房颤有其临床应用价值。但随着药物转复和电转复的存在使阵发性房颤和慢性房颤的分类不够理想。患者以前为房颤，现在可以转为窦性心律，而且这个过程可以由于患者和医生的意愿而反复。有些患者反复发作房颤，每次通过直流电或药物转复，这种情况既不适用于阵发性房颤的分类，也不适用于慢性房颤的分类。因此，Gallagher和Camm对此分类进行了修改和补充，将房颤分为急性房颤（又称初发房颤）和慢性房颤。慢性房颤又分为阵发性房颤（paraxysmal）、持续性房颤（persistent）和永久性房颤（Permanant），基本上可以描述大多数房颤的发作。阵发性房颤是指房颤能自行终止的。持续性房颤是指房颤需通过干预终止。永久性房颤是指通过任何尝试都不能恢复窦性心律或医生或病人决定不再尝试转复。但尽管如此有时医生仍然不知如何分类，而且在时间界定上也不一致，比如阵发性房颤的时间有界定为48小时，也有定义为7天。
在阵发性房颤的分类中，无论是其发作次数、每次发作的持续时间以及相关
症状的严重程度都有很大的变异。有些患者几个月才发作一次，每次发作持续几分钟，但症状很严重。相反，另一些患者长时间的房颤中间间膈很短时间的窦性心律，患者常常没有感觉。 3．根据心室率分类
对房颤的处理很大程度上取决于患者的症状和对血流动力学的影响程度，心室率过慢或过快都会产生不良的影响。因此以往常常按心室率的快慢分为快速房颤、控制的房颤和缓慢房颤。房颤在急性发作时，常常是快速的，但随房颤的持续时间，心室率可自发减慢。实际上，房颤时心房肌的除极频率都是快的，而且在慢房颤时心房颤动的频率比快速房颤时更快，因此房颤伴快速心室反应这一名称较快速房颤更确切。至于控制的房颤则很难定义，因为我们并不真正了解理想的长期心室率是多少？如何评价心室率是否控制理想？是通过静息时的心室率、活动时的心室率抑或是通过24小时记录的平均心室率？一般认为患者的症状不再是由于心室率过慢或过快引起，而且平均心室率已足以维持心室收缩的需要，则称之为控制的房颤。而且心室率控制的标准也随年龄而异。静息时心室率60～80bpm，而运动时90～115bpm，可大致认为是心室率已得到较好的控制。 4．按心电图特点分类
在体表心电图上，按心房颤动波的振幅通常可分为细颤和粗颤，以V1导联上的f波振幅0.1mV为分界点。粗颤常见于二尖瓣狭窄引起的房颤，而在缺血性心脏病引起的房颤患者中较少见，有时容易被误诊为房扑。颤动波的振幅与左房大小是否相关仍有争议，与左心耳功能不全呈弱相关。颤动波振幅高的患者直流电转复后房颤复发的比例略高，但其差别不足以影响治疗。因此这种分类方法的临床意义不大。另外根据心外膜心房电极记录的心内电图，又有两者不同的分类方法。Wells等将房颤分为4型。此分型的局限性主要有两点：①房颤分型不稳定，随时间而变。②房颤的分型与房颤的时间和病因学关联甚少，很难反映心房结果紊乱的程度，因此对临床无帮助。 5．根据自主神经作用分类
根据自主神经在阵发性房颤中的作用，Coumel描述了迷走神经介导性房颤和
交感神经介导性房颤。在阵发性房颤患者中，有些是在迷走神经兴奋时好发，称之为迷走神经介导的阵发性房颤，尤其在年轻男性中常见，多数发生在正常心脏，其特点是房颤好发于休息、睡眠或进餐后，房颤发生前多有窦性心动过缓。其发生机制主要是心房肌不应期的缩短和较大折返环的形成。反之，另一些患者却在运动和其他应激状态下好发房颤，称为交感神经介导性房颤，不常见。多发生于器质性心脏病，好发于老年人。交感神经介导性房颤的发生机制主要是由于心房
肌兴奋性增高，触发激动及较小的折返环形成。此分类方法对房颤的治疗有一定的帮助，比如对交感兴奋型房颤β受体阻滞剂有效，而对迷走神经介导的房颤， 减慢心率的药物使房颤易发，而心脏起搏器治疗有一定的效果。两类房颤的具体临床特点见表2所示 6．根据发生机制及部位分类
Haissaguerre等报道用点状消融治疗阵发性房颤患者取得较满意结果,并提出了局灶性房颤(focal atrial fibrillation)的概念，研究发现在左、右心房的某些部位，尤其肺静脉和/或上腔静脉开口处或开口内一定距离处，存在着能够以恒定的方式发放冲动的一个或多个局灶(foci)，局灶性冲动发放并激动心房形成单个或成串房性早搏(房早)，后者诱发房颤，短阵连续的局灶性冲动发放也可直接诱发房颤。消除能够诱发房颤的这些触发因素，便可消除甚至根治房颤。多数学者认为持续性或慢性房颤是由阵发性房颤发展而来，而绝大多数阵发性房颤是局灶性房颤。因此，消除或根治局灶性房颤，有可能使持续性和慢性房颤不再或很少出现。射频消融治疗局灶性房颤，有可能成为根本治疗房颤的有效手段。目前根据房颤起源的部位又可分为肺静脉起源的房颤、肺静脉外起源的房颤。肺静脉外的起源部位又包括界嵴、上、下腔静脉、冠状静脉窦、房室交界区、房间隔、Marshall韧带和心房游离壁。导管消融方法主要包括：肺静脉内点状消融、肺静脉外局灶的点状消融、节段性消融电隔离肺静脉以及环状消融电隔离肺或上腔静脉。
7．最新的、国际统一的房颤临床分类方法
尽管目前临床上房颤有多种命名和分类法，但每一种分类系统都没有统一的
标准，同一种命名，其定义也不尽相同，造成了概念的混乱和各研究之间缺乏统一性、可比性，在很大程度上影响了房颤研究的交流和发展。因此迫切需要制定相对统一的分类标准，以利于临床研究。有鉴于此，欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA－ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）联合组织了一个研究小组，对房颤的命名和分类达成了共识。
对于临床医生来说，一种分类方法是否有用取决于能否反映临床特点和是否有利于治疗。临床医生在处理房颤时，必须明确其发作次数、持续时间、触发方式、可能的触发因素和对治疗的反应，因此有必要按照此目的进行分类，以利于