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太平人民医院神经外科
一、病人入院必须经门诊或急诊科医生同意，并持医生开具的“住院证”，携带病历，到住院处置室办理手续后方可入院，急危重病人经急诊科与住院处置室联系可以优先照顾入院，但必须在24小时内补办住院手续。
二、病人住院须登记家属或联系人姓名、地址及电话号码等，以便于联系。 三、病人入院后，医务人员应主动热情接待，及时安排床位，填写住院登记 卡及发放有关生活用品，介绍住院规则及病房管理有关制度等。
四、一般病人，可自己办理手续后由卫生员或护士带领进入病房，对危重病 人可由门诊或急诊科护士直接护送至病房，并详细交待有关事宜。
五、病人入院后，值班或主管医生应及时检查病人，安排治疗。
六、病人出院由主治医师决定，并开出院医嘱，病人在接到出院通知后，应 及时到住院处结清账目，办理出院手续，然后到护士办公室还清物品，护理人员凭结账单发给“出院证”，方可离院。
七、经治医生对出院病人住院期间的诊治情况应写好出院记录，并同时写于 门诊病历本上。根据需要出具“疾病诊断证明”，并提出出院后的处理意见。
八、如病人病情尚需住院，但家属或病人主动要求出院者，主治医生或经治 医生首先应就病情及预后与病人或家属谈话，并记录在记录本上，作为自动出院处理，由病人或家属签字，责任自负。
九、对根据病情许可决定出院而不愿出院者，应通知其所在单位协助作好思 想工作，并采取措施由单位接回或有关部门送回。
十、对住院期间个别故意闹事的病人或家属，除做好必要的解释工作外，应 及时通知院保卫组或有关部门协助处理。
新接收病人须知
一、新入院病员，原则上由当值班医生接收，必要时由科主任安排接诊医生。 二、主管或值班医生接收病员时，按统一格式要求书写科住院病历和首次病情记录。 三、新接收危重和抢救的病员，应及时向上级医师或科主任汇报，以便及时处理和抢救。 四、询问完病史和体检后，应立即开入院医嘱，以保证治疗和护理工作的及时进行。
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五、发现新接收的病员经检查与所收住科不适应者，在给予相应的应急处理后，及时请
有关科室会诊，确定诊治方案及主管科室。 六、新入院病人病历应在入院后24小时内完成。
七、自费病员，要根据病情督促其预交一定数量医疗费，有困难或医疗费用大的，应及
时向上级汇报和向家属说明。
住院病历书写制度
一、病历书写应按省、卫生厅颁发的《广东省病历书写规范》进行书写。
二、病历记录一律用蓝黑墨水笔或黑色签字笔书写，力求层次分明，内容完善，语句简
练、通顺，表达准确，字迹端正，书面整洁，不得涂改、剪贴。医师应签全名，修改及上级医师修改、签名用红色笔。
三、病历一律用中文书写，不能用代号或简写符号，无正式译名的病名及药名可以例外，
诊断结论、手术名称应按《全国疾病和手术分类标准名称》填写。
四、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记录内容符合实际，能充分反映病情变
化的过程及诊治情况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学提供依据。
五、下级医师书写的“主治医师查房记录”及“主任医师查房记录”记录中所提及的
XXX主治医师或XXX主任医师 （副主任医师），请本人批阅后用红色笔签名，以示负责。
六、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员审查修改并签名。 七、住院病历的内容和要求：
（一）凡新入院病人必须书写一份住院病历，其内容包括：姓名、性别、年龄、职业、
籍贯、出生地、民族、工作单位或住址、联系人、住院日期、病人主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史、（女病人月经史、生育史）、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见、记录者姓名及记录时间等。
（二）新入院病人病历，要求在24小时内完成，危重病人应立即书写病历。
（三）新入院病人，当天首次记录病情一次，以后每1-3天记录一次。对危重病人及病
情有变化时，应随时记录。手术后病人应记录三天，以后视病情按上述要求记录。
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病情记录内容包括病情变化、检查意见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等，各种讨论应详细记录， （四）凡属中西医结合的病历，应用中医术语，并应加中医辨证施治的讨论。 （五）会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，请他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并
签名。
（六）手术病人的术前讨论、手术通知单、病理检查申请单，应在术前完成，麻醉记录、
术后首次病情记录应在术后及时完成；手术记录应在术后24小时内完成，危急病人应于术后及时完成。
八、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能力和水平；主治医师、
正副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况，并把病历质量检查作为科主任、主任（副主任）及主治医师查房的内容之一。
九、病人出院时住院医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，各种记录不得遗失，
病历首页第一面的“护理等级1-6点”由护理人员填写；“科主任、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师”的签名，必须两人以上，后三项签名可以同一人；“质控医师、质控护士”由病历质检室人员填写。
十、主任、护长未签名的病历，由病案室通知科主任、护长取病历回科室审阅签名，但
必须一周内归还，从取回病历之日计起，逾期不交报医务股处理。 十一、 入院一周后，如果出现一下情况的任一条，都必须报院内感染。 （一）发热、咳嗽、肺部阴影。
（二）尿频、尿急、尿痛，小便常规WAC + ~ + + + +。 （三）褥疮。
（四）大便次数增加，一天7次以上。 十二、如病历出现以下情况，将一票否决。
（一）院内感染漏报乙级；传染病漏报乙级；孕产妇死亡漏报乙级。
（二）危重病人住院超过24小时，无主任查房记录乙级。（管床医师如果是副主任医师。
所写的首次病程记录不能算主任查房记录。） （三）缺出院小结乙级。 （四）缺知情同意书乙级。
（五）已收费的各种检查报告单缺2份以上（含2份）乙级。 （六）电子病历暂按乙级处理。
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（七）有明显刮、粘、涂现象或每页病历出现6个错字以上或2处以上（含2处）的改
错无重抄乙级。 （八）代替他人签名乙级。
（九）现病史或体格检查缺乏与主要诊断有关的重要阴性症状和体征乙级。 （十）护理漏一班未记录乙级。 （十一） 医护文件不相符乙级。 （十二） 手术病人无手术记录丙级。 （十三） 病历缺一页以上（含1页）丙级。
附：各种记录须知
一、首次病情记录内容要求如下：
（一）摘要叙述主要病史，阳性体征和实验室检查；
（二）提出初步诊断及其依据，列出一至三个必须进行鉴别的疾病，并加以分析； （三）目前病员的情况和已使用的治疗措施，病员初步反应，已完成检验项目及第二天
准备要检验的项目（要注明是否开验单）。 （四）目前病情观察中应注意事项。
（注：首次病情记录切忌单纯重复住院病历一遍，要按上述四项基本要求逐一书写。） 二、病情记录： 内容包括：
（一）自觉症状、睡眠、饮食、两便情况；病情发展、经过，新症状的出现和体征的改
变，有无合并症发生。
（二）上级医师对诊断的分析和治疗处理意见。
（三）特殊检查的结果及其判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改各科会诊意
见。
（四）就诊断的确定或原诊断的修改补充，说明其根据。 （五）病员对接受治疗处理的意见。
（六）危重病员要注意思想和情绪有无重大波动。
（七）要统一格式：第一行开始写日期（年、月、日，危重病员应注明时间），记录要
与左边日期拉开距离，以保持条理清楚。 三、接收记录
（一）凡由其它科转入本科的病员一律写“接收记录“，要另立专页。
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