发布时间 : 星期日 文章科室相关制度更新完毕开始阅读
太平人民医院神经外科
为_________________，已经我股批准，并已办妥手续。 特此
东莞市太平人民医院医务股 _______年______月______日
用药监管制度
一、为加强我院药事管理工作，促进临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等规定制定制度。
二、临床合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。
三、设立“太平人民医院药事管理委员会”，由药剂、医务、院感、护理、检验、临床专家组成，在主管院长领导下，开展日常工作。
四、药事管理委员会的职责和任务是：根据本单位用药情况提出合理用药目标和要求，并组织实施；定期开展合理用药评价，对各科室药物使用情况进行分析，对存在的问题及时提出改进措施；定期公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出临床经验用药方案；定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，努力提高本单位药物合理使用水平。
五、医生在临床诊疗过程中要按照药品说书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，并在规定时间内把药物不良反应上报到我院药物不良反应监控小组，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊部、诊所类的医疗机构的用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
六、医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
七、医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效
- 16 -
太平人民医院神经外科
化。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物应实行审批制度。
八、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征，并严格按照卫生部联合颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》及我院制定的《抗菌药物临床应用实施细则》执行。门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3日量，最多不超过7日，特殊情况下，经医务股审批，经诊医生必须在病历上予以记载。
九、对参保社会医疗保险、农（居）民基本医疗保险的患者，医师要按照《广东省基本医疗保险药品目录》用药，凡使用自费药品、乙类药品治疗时，必须告知患者或家属，并签名同意。
太平人民医院外科手术 预防性使用抗菌药物指引
在外科领域，合理应用抗菌药物预防手术感染占有重要地位。为了帮助医生选用适当的抗菌药物，在适当的时间，使用适当的疗程，以降低术后感染的发生率，依据中国《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）》中（预防手术部位感染），中国《抗菌药物临床应用指导原则》中（抗菌药物预防性应用的基本原则），及《澳大利亚抗生素治疗指南（第10版）》中（外科抗生素预防用药），美国《预防手术感染指南》，并结合我院具体情况，特制定本指引以指导我院合理使用抗菌药物，预防外科手术感染。
手术预防使用抗菌药物的目的：外科手术预防性使用抗药物的目的是预防手术后切口感染，以及清洁一污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。而非预防术后在ICU停留时间长等发生的感染。术前已存在细菌感染的应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用，不属本指引讨论范围。第一部分手术部位感染概述及预防用药的指征
一、手术部位感染（Surgical site ulfection， SSI）的定义
SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、腹膜炎）。
二、手术部位感染的诊断（参考美国疾病控制中心及预防中心（CDC）的修改意见）见表1。 表1 手术部位感染的诊断标准
㈠切口浅部感染：
术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1、切口浅层有脓性分泌物 2、切口浅层分泌物培养出细菌
3、具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者；缝线脓点及戳孔周围在感
- 17 -
太平人民医院神经外科
染不列为手术部位感染
㈡切口深部感染
术后30天内（如有人工植入物*则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1、从切口深部流出脓液
2、切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛
3、临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染
㈢器官/腔
隙感染
术后30天内（如有人工植入物*则术后1年内），发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1、旋转于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2、器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌
3、经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿
*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等 三、手术切口的分类：
不同切口的感染率有显著不同：据统计Ⅰ类切口感染发生率为1%，Ⅱ类切口为7%，Ⅲ类切口为20-40% 。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要会议指出。（切口吩类见表2） 表2手术切口的分类
切口类型 Ⅰ类
分类标准
手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创
清洁切口 伤手术符合上述条件者。
Ⅱ类 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完
清洁---污染切口 成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。以及开放性骨折或创伤手术。 Ⅲ类
由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造
污染切口 成手术严重污染的手术。
四、容易导致手术部位感染的危险因素，见表3 表3 容易导致手术部位感染的危险因素
- 18 -
病人因素 术前处理 手术情况
太平人民医院神经外科
高龄、营养不良、糖尿病、 前住院时间长、用剃刀剃 手术时间长、术中发生明显污染、置入人 肥胖、吸烟、其他部位有 毛、剃毛过早、手术野卫生 工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部 感染灶、已有细菌定值、 状况差（术前未很好沐浴）、 积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置 免疫低下、低氧血症 对有指征者未用抗菌药预防 引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻
底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底
五、手术预防用药的适应征
抗生素对手术部位感染的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。应根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
Ⅰ类（清洁）切口：手术野志污染，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器。一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换、腹壁切口疝大块人工材料修补术等；④病人有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下（或缺陷）、营养不良等。此外，经检测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染（SSI）发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。
介入治疗术预防性应用抗菌药物可参照Ⅰ类切口处理。
Ⅱ类（清洁—污染）切口：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。
Ⅲ类（污染）切口：此类手术需预防用抗菌药物。对于术前已存细菌感染的手术（如：腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等）应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。
肱动脉或颈动脉手术（不包括植入修复材料）和静脉曲张手术的术后感染率低，不必预防用药。动脉重建术特别是有腹股沟切口或有异物植入，预防用药可能有益。
以往认为阑尾切除术，上胃肠道手术或择期胆囊切除术等低危手术，不需预防用药。实际上很难预先确定那些手术是清洁手术，荟萃分析显示，所有腹部手术患者预防用药是合适的。
六、手术部位感染的细菌学
最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，肠球菌占据了第3位，在国内则肠球菌相对少见，绿脓杆菌相对多见。国内暂无有关SSI致病案菌的大组检测报告，但据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果，头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。
SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌（如肠球菌），在结直肠还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。表4显示不同类型手术时最有可能引起SSI的病原菌，可据此推荐预防用抗菌药物。
- 19 -