发布时间 : 星期一 文章科室相关制度更新完毕开始阅读
太平人民医院神经外科
（五）紧急会诊：科内、科间及院内的紧急会诊，分别经治医师、主治医师、科主任或
主任医师提出，被邀请的科室及人员必须随请随到；院外的紧急会诊，由主任提出，医务股负责实施，发出邀请时必须注明“紧急”字样，并注明请求对方到达的时间。
（六）不论科内、科间、院内、院外的小型会诊或集体会诊，必须按会诊的等级分别由
有关医师认真做好会诊前的准备工作，会诊中要详细介绍病情、诊断、治疗等方面情况，提出请求解决有关的问题，并认真作好会诊记录。会诊结束后，主持人进行会诊小结，并负责组织实施。
急、危重病人抢救、报告制度
一、科室要认真加强对危重病人抢救工作的组织和领导，积极、及时、有效地进行抢救，做到组织落实，制度落实，措施落实。
二、各病区的抢救工作，由病区的主任医师、主治医师组织，院内的大型的抢救工作由医务股组织进行，必要时可由院长或副院长组织。
三、凡正在抢救的危重病人要及时通知家属和单位，应常规填写病危通知单一式贰份，院方及家属各一份，另复印一份上报医务股，并对其病情的发展和预后作详细交待和说明，做好思想工作。
四、凡经抢救的病人，必须详细记录病情变化及治疗经过和效果，及时总结分析情况，以便补充、修改或调整治疗方案。必要时应请求紧急会诊。
病房医师值班、交接班制度
一、病房医师实行24小时一、二线值班制，值班医师要履行值班职责，坚守岗位，不得擅自离开病房，院内有事离开科室，必须向值班护士说明去向和时间，如遇特殊情况外出，必须找人顶班后方能离去。
二、值班医师应提前十分钟接班，并接受各级医师交给的医疗工作。接班后全面巡视病人，对危重病人应进行床头交接班，并认真做好病情记录。
三、值班医师在非正常上班时间负责本病区各项临时性的医疗工作和各种危重病人的处理工作，对新入院的病人及时检查和处理，并书写病历和入院记录。
四、一线值班医师遇有疑难问题和特殊情况时，应请示二线值班医师协助处理。
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五、值班医师中午和夜间必须在值班室休息，当护理人员有事报告时，应立即前往巡视和处理，不得下达口头医嘱。
六、值班医师必须常规参加晨会，并将本班的有关情况及危重病人进行重点汇报，交清尚待处理的工作，然后参加查房，处理完本人所管病人后，方可下班休息。
医疗技术准入管理制度
为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院各临床科室新技术、新项目的引入实际，保证医疗安全。制定本制度。
一、医务股负责本院血临床科室医疗技术准入的监督管理。 二、医疗技术准入项目分为：
（一）第一类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
（二）第二类：限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其技术难度大，技术要求高、省级卫生行政部门公布的技术项目。
（三）第三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。
三、本院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术。禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
一、医疗技术准入项目申请程序
（一）各科室在开展新医疗技术以前，必须提交书面可行性研究报告，报告内容包括该技术目前在国内外应用研究的概况及发展前景、我院目前开展该技术所具备的条件（包括人员、设备、所积累的经验等）、技术具体操作的步骤、并发症及预防处理措施、所需经费、市场应用前景等。
（二）书面材料上交以后，经我院科研评估专家小组及相关专业人员论证通过及备案以后才能于临床开展。
五、违反本制度的医师，按《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定，承担相关的法律责任。
六、国家另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。
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病历书写细则
一、 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘涂等方法掩
盖或去除原来的字迹。如发现有刮、粘、涂的情况，必须重抄。
二、 不管是住院或门急诊病历，上级医师修改下级医师书写的病历用红色签字笔修改，
修改人员用红笔注明修改日期，签全名。
三、 每页病历（包括住院病历、病程记录、手术记录、会诊记录等等），如出现6个错
字以上或2处以上（含2处）的改错，必须重抄。
四、 病程记录包括首次病程记录、日常病程记录（包括病情变化情况，重要的辅助检查
结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等）、主治医师首次查房记录、主治查房记录、主任查房记录（注明查房主任的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等）、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、疑难病例讨论、手术前小结、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论等。以上记录全部不能另页，必须按日期书写，不能出现空白行，要保持病程记录连续性。抢救记录应当具体至分钟。 五、 书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 六、 中医会诊记录不要另页书写，方剂接会诊记录书写。
七、 首次病程记录必须要写“首次病程记录”字样，并且要在患者入院8小时内完成。
内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。我院原病程记录无要求“鉴别诊断”，现在必须要遵照新规范要求书写。
八、 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。主管医师日常查房记录间隔时
间：对病危、重症患者随时记录；对病情稳定的患者每3天必须记录一次；住院10天以上病情稳定患者，必须有一次主任查房记录，以后每隔7天记录一次，病危重症患者随时记录，并签发病危通知书（病危通知书为一式两联，一联交家属，一联家属签名并存病历，贴于另张贴页）。
九、 如管床医师为主任（副主任）医师、主治主治医师，其病情记录医师签名前请注明
技术职称。
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十、 患者经治医师发生变更之际，必须书写交（接）班记录。
十一、 一般的手术（非病情较重或手术难度较大或新术式）在患者手术前书写术前小
结，并写手术同意书。
十二、 病情较重或手术难度较大或施行新术式者，必须写术前讨论记录。 十三、 诊断：修正诊断必须签医师全名，并置名日期。
十四、 有“入院诊断”必须有“出院诊断”，有“初步诊断”必须有“最后诊断”不管
诊断是否有变化。
病历书写规范管理的补充规定
一、 病历可以用蓝黑墨水笔，黑色签字笔书写。一份病历可以同时存在这两种墨水笔的
颜色，修改及上级医师修改及签名用红色笔。
二、病历首页第一面的“护理等级1-6点”由护理人员填写：“科主任，主（副）任医师、
主治医师、住院医师”的签名，必须2人以上，后3项签名可以同一人。 三、下级医师书写的“主治医师查房记录”及“主任医师查房记录”记录中所提及的XXX
主治医师或XXX主任（副主任）医师，请本人批阅后用红色笔签名，以示负责。 四、入院初步诊断如果是“XXX待查”、或“XXX查因”，必须要列出2个以上待查的疾病
名称，不能仅写“XXX待查”或“XX查因”。例：发热查因：①上感？②肺炎？ 五、首次病程记录不必再次罗列现病史，即不需要“浓缩”现病史。应则重描述病例特
点，诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 例：患者XXX，性别、年龄、因... ...入院。 病例特点... ... 诊断依据... ... 鉴别诊断... ... 诊疗计划... ...
六、主任、护长未签名的病历，由病案室通知科主任、护长取病历回科室审阅签名但必
须一周内归还，从取回病历之日计起，逾期不交报医务处理。病历质检室检查病历发现的存在问题，电话通知其本人到病历质检室修改，如连续通知3次均不执行者报质控处理。
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