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某省电力企业医保实时结算接入平台研究及应用
某省电力企业公司下辖16个地州县电力企业及其所属分子公司，由于电力行业分布广，点多、线长的特点，按照国家和省的相关政策规定，公司员工均参加了以省公司为整体的基本医疗保险。2013年，为全面贯彻落实某集团公司“成为国际先进电力企业”要求，针对医保管理结算粗放，程序复杂等现象，开展了医保实时结算平台的研究与应用工作，结合年初制定的工作目标任务，与合作医疗单位及药店连锁商加强合作沟通，协同推进医保实时结算平台的开展。目前，首批推广应用的45家单位均已启动实时结算工作，60家县级供电企业的推广工作正在部署。该结算平台实现了医保结算信息化、精细化管理，医保结算管理水平稳步提高，医保管理基础得到夯实，促进了某省电力企业公司社会保险工作管理水平再上新台阶。
一、医保实时结算平台研究及应用的背景 （一）是现有社保信息系统发展进步的需要
某省电力企业社保信息管理系统于2011年11月完成在全省范围内部署与推广，2013年3月正式上线，并在2014年7月完成部分功能的升级与新功能的开发。系统自上线至今一直保持正常的运行。为了使全省用户更好的应用社保信息管理系统，更好的服务参保人。在各级领导的指导下，准备在全省范围内启用部分医院、药店作为某省电力企业社保定点药店和定点医院，方便参保职工就医和购药。
（二）是某集团公司战略目标管理延伸的需要
按照某集团公司提出 “成为服务好、管理好、形象好的国际先进电力企业”的战略目标要求，大力实施“全面推进管理提升，为公司长远发展打好基础”等重点工作，提升社保管理服务水平，进一步改变工作作风，构建一个方便职工的就医购药的医保结算平台工作任务已经迫在眉睫。
（三）是电力企业社保管理现状的需要
随着外部环境的不断变化，由于多年受计划计划经济体制和经营模式的影响，管理粗放，上下缺乏有效沟通，效率不高，部分工作标准不高，工作流程缺失，这些问题和现象都制约着公司社保管理工作的进一步发展。在新时代新条件
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下，如何真正解放思想，深化企业管理、创新企业管理，严格践行某集团公司关于“持续推动电力和企业管理的全面转型升级、着力构建具有电力特色的先进管理体系，推动企业管理向精益化方向转变”的创先工作思路，实现医保实时结算平台的建设也显得尤为重要。
二、医保实时结算平台研究及应用的研究目标
2014年底前，在某省电力企业社保管理信息系统的基础上，研究如何完成职工在定点医院及定点药店刷卡结算业务操作，并按照推广应用方案在全省选定范围内进行推广应用，最终逐步实现某省电力企业社保参保职工在定点医疗机构享受持卡购药和就医。实施工作主要完成以下目标：
（一）通过调研组织研发一套定点药店刷卡软件，完成四家定点医院端接口系统。
（二）组建工作组在某省电力企业公司社保管理信息系统的基础上进行医保接口改造，以满足定点药店刷卡和四家定点医院端接口的使用。
（三）组建工作组在全省范围内指定的定点药店、定点医院实施推广定点药店刷卡软件和定点医院端接口系统，满足某省电力企业社保参保职工持卡购药和就医要求。
（四）严格按照某省电力企业信息安全管理规定，组织并做好定点药店医院刷卡系统在全省范围的推广实施工作，保障某省电力企业公司社保系统安全、稳定、高效运行。
三、医保实时结算平台研究及应用的主要实施步骤
（一）调查研究，与社保局信息部门、医疗机构及医药公司加强协调沟通 组成专题调研小组，去省社保局信息部门开展充分调研，与医疗保险相关职能部门建立工作联系。同时与市21家三级医院及市最大的9家连锁医药公司进行充分的沟通，了解并掌握他们的医保接入情况、业务经办流程、服务管理水平、信息系统建设等基本情况。同时，就他们关心的医保实时结算实施计划、工作方案，以及工作实施的相关要求进行沟通，为今后逐步推动医保实时结算在以上单位全面展开创造有利条件。
（二）完善制度，开展医保实时结算工作评估
通过收集整理医保实时结算工作调研后的基本数据和信息，合理设定评估指
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标，由专题调研组对前期开展医保实时结算工作进行了评估。根据评估结果，结合公司医疗保险工作实际，按照“先易后难、先紧后松”的工作原则，立足现有医疗保险经办模式和信息系统基础，以实现参保人员就医持卡实时结算为目标，合作专题组拟定了《某省电力企业公司医保实时结算研究与应用工作方案》，研究确定了联网实时结算的模式及信息标准化方案，并客观评价了该模式的特点，以及在施行过程中各个环节需要注意的问题。工作小组根据自身经办管理、信息技术、结算条件等情况，结合评估方案，对实时结算工作进行调整完善，进一步提高对参保人员刷卡实时结算工作的服务能力和服务水平，不断拓展经办服务工作的深度和广度。
（三）深化合作，建立医疗保险专题协作机制
建立了由21家医院及9家连锁药店分管医疗保险主要负责同志参加的工作推进周例会议制度和联络员制度，研究制定工作计划，定期通报工作信息，组织开展工作研讨。为全面推进医保实时结算工作，针对工作推进过程中产生的问题展开深入的研究，并提出解决方案，确保整个工作进度按规定计划完成。
（四）务实进取，确保及时结算工作有序展开
1、确定财务结算模式。目前，已经启动实施实施结算工作的四家医院和三家连锁药商主要采取的联网实时结算模式，医院及药店可自由选择按月、季度、年度与电力公司进行结算。
2、依托国家“金保工程”推进工作实施，通过与贵州电信公司签订专用通道使用协议，建立医保实时结算通信专用网络，采取联网实时结算模式，降低了网络联接成本。
3、按规定执行好《药品目录》相关规定
目前，省各地州并没有统一全省的药品目录，这一方面是政策管理层面所决定的，同时也是各地经济水平、医疗需求等方面因素决定的。因此，通过调研及讨论，结合电力公司医保的统筹模式，最终确定在推进医保实时结算工作中，要另辟蹊径，通过信息等技术手段化解政策层面的不利影响，实现既能执行好药品管理政策，同时又能为参保人员即时结报医疗费用。
4、研究确定好信息化解决方案
针对信息化解决方案我们开展了充分的研究探讨，认为通过信息化解决各地
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州政策差异问题，首先，要建立信息数据标准化。制定各地州互认的、统一标准的数据编码；其次，设置独立的中间信息交换平台。通过中间平台识别、转译、传输参保人员就医信息；第三，建立地州之间网络互联通道。实现参保人员通过实时结算平台在联网医院及药店持卡就医购药，并按照公司统一的医保政策待遇实时结算。
5、与公司信息部沟通，确定该平台软件开发实施工作
与公司信息部进行充分沟通，在信息部的指导帮助下确定软件的开发单位，并与软件开发人员进行充分的沟通，最终确定使用中间平台医保数据的转换，采用大集中的软件开发架构模式，构建全省统一的药品目录和政策计算医保待遇，实现职工实时的持卡就医。
通过设置中间交换平台，全省联网医院及药店按照共同认可的数据编码传输数据，包含就诊的类别和病种规范，药品和诊疗项目标准等等，参保人员在刷卡就医购药后，系统传输就医地的医疗信息进入中间交换平台，由中间交换平台转发至联网医疗机构及药店，在省公司大集中系统的服务器中进行待遇计算，然后将结果再经中间交换平台返回就医机构及药店，完成参保人员在医疗机构及药店前台的费用实时结算。
6、组织该平台应用前的使用培训工作
按照工作任务目标要求，组织项目实施组首先对某省电力企业公司所属社保系统经办人员进行专题培训，再由项目实施组组织联网定点医疗机构及药店经办人员进行培训，必要时请软件接口设计人员配合。培训方式采用大集中培训的方式发放培训教材及视频培训教程，结合相应的考核以提高培训效果。
（五）反复论证，做好风险评估工作 1、对于套取医保基金行为的稽核
为防止套取医疗保险基金风险，采用多种核对方式确保人卡统一，保证参保人员确实是本人，防止换人消费，套取医疗保险基金。
2、对于违规使用药品或诊疗项目的稽核
保证参保人员按照政策规定享受待遇，杜绝串换药品、串换诊疗项目等违规刷卡行为的发生，确保医保基金安全。
3、对于过渡医疗行为的稽核
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