发布时间 : 星期六 文章儿科学 - 复习 - 总结 - 重点更新完毕开始阅读
答案：E（2005）
125题.婴幼儿支气管哮喘的表现是 答案：B 二、治疗
哮喘的治疗原则为去除病因、控制发作和预防复发。
(一)去除病因 应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染病灶，去除各种诱发因素如被动吸烟、油漆味、冰冷饮料及气候突变等。
(二)控制发作 主要是解痉和抗炎治疗，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰的分泌。
1．支气管扩张剂
(1) 拟肾上腺素类药物：β肾上腺素能受体兴奋剂，增加细胞合成cAMP，使支气管平滑肌松弛和肥大细胞稳定。目前常用药物有：①沙丁胺醇(舒喘灵)，另有喘乐宁气雾剂，可吸入干粉制剂(称喘宁蝶)；②特布他林(舒喘宁、喘康速)；③克仑特罗(氨哮索)。
吸入治疗是首选的药物治疗方法，其具有用量少．起效快及副作用小等优点。使用拟肾上腺素药物无效，可能是因气道被痰液阻塞，或严重缺氧、酸中毒引起支气管平滑肌β受体缺乏反应。此时应停止反复大量应用。
(2) 茶碱类药物：氨茶碱不仅可以解除支气管痉挛，还有抗炎、抑制肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒以及刺激儿茶酚胺释放等作用。
(3) 抗胆碱药物：异丙托溴铵具有较持久解痉作用，可长期给药，未见副作用。
2. 肾上腺皮质激素类 是治疗哮喘的首选药物，但长期应用副作用较多，故多主张局都应用。 (1) 吸入疗法：倍氯米松气雾剂吸入，每次l00ug，每日2～4次。
(2) 口服用药：多半应用重症、持续发作或其他平喘药杨难以控制的反复作者。一般不主张长期口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。
3．抗生素 疑伴有呼吸道细菌感染(特别是合并肺炎者)，需要同时给予适用的抗生素． 【真题库】 婴幼儿哮喘最基本的治疗方法是应用 A局部糖皮质激素 B全身糖皮质激素
C β2肾上腺素能受体激动剂 D茶碱类药物 E细胞膜稳定剂 答案：A
[解析]：糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物，吸入用药是最基本的治疗方法。 (三)哮喘持续状态的处理 1．吸氧
2．补液及纠正酸中毒 以l／5张含钠液纠正失水，防止痰液过粘，阻塞气道。用碳酸氢钠纠正酸中毒，改善β受体对儿茶酚胺的反应性。
3．糖皮质激素类药物 如氢化考的松或琥珀酸氢化考的松、地塞米松，静脉滴注早期应用较大剂量。 4．支气管扩张剂 可用沙丁胺醇雾化剂吸入或氨茶碱静脉滴注，上述治疗效果不佳，可用沙丁胺醇静脉注射。
5．异丙肾上腺素 如上述治疗仍无效，可试用异丙肾上腺素，直至PaO2及通气改善，或心率达l80～200次／分时停用。如临床症状好转后可维持治疗24小时左右。
6．镇静剂 可用水合氯醛灌肠，慎用其他镇静剂；在插管条件下，亦可应用地西泮(安定)。
7．机械呼吸 具有下列各项条件者可应用机械呼吸：①严重的持续性呼吸困难；②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失；③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；④意识障碍，甚至昏迷；⑤吸入40％氧气而发绀仍无改善、PaCO2≥8．6kPa(≥65mmHg)。
【真题库】哮喘持续状态有效的药物治疗是（2005） A头孢他啶 B阿托品 C地塞米松 D度冷丁
E右旋糖酐40 答案：C（2005） 三、预防
(一)自我管理教育 必须加强患儿及家属的哮喘防治知识的教育，调动患儿及家属抗病的积极性，积极参加日常活动及体育锻炼，增强体质。平时注意避免过敏原，防止感染、冷饮、油漆味、烟气及气候突变的因素。
(二)预防复发 哮喘易反复发作，必须注意在疾病治疗控制后，应用药物预防哮喘复发。 1．免疫治疗 包括脱敏疗法、免疫调节治疗。
2．色甘酸钠 宜在好发季节前l月开始用药，如4～6周无效者可停用。 3． 酮替芬 作用与色甘酸钠相似。
4． 激素类气雾剂吸入 能使哮喘缓解的患儿应继续维持量吸入，至少6个月～2年或更长时间。 【真题库】1. (19~20题共用题干) （2003）
女孩，2岁。母有哮喘史，患儿幼时对花粉过敏，反复发作喘息4次以上，昨又突然发作喘息，查两肺满布哮鸣音，皮下注射肾上腺素后，哮鸣音明显减少。 19题.患儿哮喘诊断的评分是 A12分 B10分 C8分 D6分
E4分
答案：B（2003）
[解析]：母有哮喘史，1分；幼时对花粉过敏，1分；反复发作喘息大于3次，3分；突然发作喘息，1分；两肺满布哮鸣音，2分；皮下注射肾上腺素后，哮鸣音明显减少，2分。共计10分，选B。 20题.患儿如呈哮喘持续状态，有效的紧急处理是 A气管切开 B平卧位
C毛花苷丙（西地兰）注射 D甘露醇注射 E氢化可的松注射 答案：E（2003）
【真题库】2.(23~27题共用题干) （2004）
3岁女孩，反复咳嗽2个月，查体：体温正常，浅表淋巴结(-)，咽(-)，两肺多哮鸣音，无水泡音，反复抗生素治疗不愈，以往无呛咳病史，有过敏性鼻炎。 23题.此患儿可能诊断是 A喘息性支气管炎 B毛细血管炎 C肺炎
D气管异物 E咳嗽变异性哮喘 答案：E
[解析]：对长期反复咳嗽，抗生素治疗无效者，特别是有过敏病史者，要考虑咳嗽变异性哮喘的可能。 24题.首选的检查是
A胸片 B气管镜 C血培养
D气道分泌物病毒分离 E心电图 答案：A
[解析]：胸片可表现肺过度充气，透明度增高。同时可除外气管异物以做鉴别 25题.首选的治疗是
A抗生素
B利巴韦林（病毒唑） C沙丁胺醇
D骨化三醇 E多巴酚丁胺 答案：C
[解析]：β肾上腺素能受体兴奋剂，增加细胞合成cAMP，使支气管平滑肌松弛和肥大细胞稳定。 26题.如肺部哮鸣音广而且持续存在，则不能使用 A氨茶碱 B比索洛尔 C地塞米松
D异丙肾上腺素 E碳酸氢钠 答案：B
[解析]：比索洛尔是选择性β1-肾上腺素能受体阻滞剂，禁用于支气管哮喘患者。 27题.如病情恶化，呼吸音减弱，应紧急采用 A纯氧吸入 B机械通气 C胸外按摩
D头部冰枕 E水合氯醛灌肠 答案：B
[解析]：药物无效时应给予机械通气。 第三节 急性风湿热
急性风湿热是一种累及多系统的炎症性疾病，是常见的风湿性疾病，其主要表现为发热、心脏炎、关节炎、环形红斑、皮下结节及舞蹈病等，反复发作，可遗留永久性心脏瓣膜病变，严重影响劳动力。发病年龄以5～l5岁多见，冬春季多见。 一、病因和发病机制
病因尚未完全明确，多数认为风湿热与A组乙型溶血性链球菌感染后的两种免疫反应相关。
(一)变态反应 有些抗链球菌的抗体可以与人的心脏、丘脑和丘脑下核等组织发生交叉反应，导致Ⅱ型变态反应性组织损伤。还可以因链球菌菌体成分及其产物与相应的抗体作用形成免疫复合物沉积于关节、心肌、心瓣膜等处，激活补体成分，导致Ⅲ型变态反应性组织损伤。
(二)自身免疫 风湿性心脏病患儿可出现抗心肌抗体，损伤心肌组织发生心脏炎。 【真题库】儿童风湿热的相关发病机制是(2003) A链球菌直接损害 B Ⅲ型变态反应 C Ⅳ型变态反应 D Ⅰ型变态反应
E肠球菌的毒素作用 答案：B(2003) 二、临床表现 (一)一般表现
1．发热 约半数患儿在发病前l～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，发热在38℃～40℃间，无一定热型，1～2周后转为低热；隐匿起病者仅有低热或无发热。
2．其他表现 精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。
(二)心脏炎 首发病例中40％～50％累及心脏，多于发病l～2周内即出现症状。
1．心肌炎 轻者可无症状，重者伴不同程度心功能不全。常见体征有心动过速，心脏增大，心音减弱，可闻奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音。心电图变化最常见为I度房室传导阻滞，ST段下移及T波平坦或倒置。
2．心内膜炎 主要侵犯二尖瓣和/或主动脉瓣，出现心尖部Ⅱ～Ⅲ级吹风样全收缩期杂音和舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区有时可闻舒张期吹风样杂音。由于早期病变为急性炎症充血所致，杂音可以消失，反复发作6个月至2年后形成永久性瓣膜病变时，则杂音为持续性。 【真题库】风湿性心内膜炎常受侵犯的瓣膜是（2000） A二尖瓣 B三尖瓣 C主动脉瓣 D肺动脉瓣
E三尖瓣和肺动脉瓣 答案：A
[解析]：风湿性心内膜炎主要侵犯二尖瓣和/或主动脉瓣，以前者更常见。
3．心包炎 一般积液量少，临床上难以发现，有时于心底部听到心包摩擦音。少有心音遥远、肝大，颈静脉怒张和奇脉等大量心包积液体征。X线检查心搏减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶状，卧位则心腰部增宽，立位时阴影又复变窄。心电图检查早期低电压、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置。发生心包炎者，提示心脏炎严重，一般都患有全心炎。
(三)关节炎 见于50％～60％的病人，典型者为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。局部红、肿、热、痛，以疼痛和功能障碍为主，每个受累关节持续数日后自行消退，愈后不留关节畸形，但此起彼伏，可延续3～4周。
(四)舞蹈病 占风湿热总数的3％～7％，年长女孩多见，儿童多于成人，。链球菌咽峡炎后l～6月出现全身或部分肌肉不自主运动，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失。病程呈自限性，轻症病例于数周内症状消失，平均3个月，偶有持续6～12个月者。 (五)皮肤症状
1．皮下小结 发生于4％～7％的风湿热病人，常伴严重心脏炎。小结多存在于肘、膝、踝等关节伸面或枕、前额、棘突骨骼突起处，直径0.1～lcm。硬而无压痛，与皮肤不粘连，2～4周消失。 2．环形红斑 少见，呈环形或半环形红斑时现时隐，可持续数周。 3．其他皮损 如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等。 【真题库】 风湿热最常见的皮肤表现是 A猩红热样皮疹 B荨麻疹 C结节性红斑 D多形红斑 E皮下小结 答案：E
[解析]：风湿热皮肤症状 ①环形红斑：较少见，多见于躯干及四肢屈侧，呈环形或半环形，边缘稍隆起，无痛、痒，此起彼伏、时隐时现。②皮下结节：多见于肘、膝、踝等关节伸面或骨骼突起处，表现为隆起皮肤腕豆大小的圆形小结，与皮肤无粘连，硬而无压痛。故选E。 三、诊断标准
(一)Jones诊断标准及其使用方法 包括3个部分：①主要表现；②次要表现；③链球菌感染的证据。在确定有链球菌感染的前提下，有两项主要表现，或一项主要表现和两项次要表现时，排除与风湿热类似的其他疾病后即可诊断(表12-7-1)。由于风湿热近年不典型和轻症病例增多，两项主要表现同时出现者已不多见，加之链球菌感染证据较难确定，易造成诊断失误。因此，应综合全部临床资料，进行判断，必要时需长时追踪观察，方能提高确诊率。
表12-7-1风湿热的诊断标准
主要表现 次要表现 链球菌感染证据 1．心肌炎 1. 发热 1. 咽拭子培养阳性，或
2．多关节炎 2. 关节痛 2．快速链球菌抗原试验阳性 3．舞蹈病 3. 血沉增高 3．抗链球菌抗体滴度升高 4．环形红斑 4. CRP阳性
5．皮下小结 5.P-R间期延长
注：主要表现为关节炎者．关节痛不再作为次要表现；主要表现为心脏炎者，心电图PR间期延长不再作为次要表现。以往已确诊为风湿热，存在一项主要表现，或有发热和关节痛，或急性反应物质增高，提示风湿热复发。
【真题库】1.不符合风湿热诊断标准的主要表现是 A发热
B游走性多发性关节炎 C舞蹈病 D皮下结节
E环形红斑 答案：A
【真题库】2.风湿热诊断指标的主要表现是（2005） A发热 B关节酸痛 C肝肿大 D皮下结节 E手足震颤 答案：D
【真题库】3. 急性风湿热诊断标准中的主要表现不包括 A．心肌炎 B. 关节酸痛 C．舞蹈病 D．环形红斑 E．皮下小结 答案：B
[解析]：关节炎的表现为关节红、肿、热、痛，只有关节痛不能诊断关节炎。 【真题库】4. 关于急性风湿热的实验室检查的特点的描述错误的是 A．血沉增快
B. C反应蛋白增高 C．血白细胞增多
D．心电图P-R间期缩短 E．抗链球菌抗体滴度升高 答案：D
[解析]：P-R间期应延长。
【真题库】5．8岁女孩，4周前因猩红热用青霉素治疗好转，2周后又高热不退，四肢关节酸痛，查体：体温39℃，精神好，皮疹(-)，心率160次/分，奔马律，血培养(-)，该患者最可能的诊断是（2005） A．扁桃体炎 B．败血症 C．伤寒 D．风湿热 E．肺炎
答案：D（2005）
[解析]：此患儿有链球菌感染病史，并且有心脏炎一项主要表现和发热, 关节痛两项次要表现,临床可以诊断风湿热。
【真题库】6.10岁女孩，发热3周，查体：神清，胸腹部可见环形红斑，心率160次／min，奔马律，血沉60 mm／h，OT(-)，血培养(-)，该患儿的可能诊断是（2005） A肺结核 B风湿热 C败血症 D伤寒 E扁桃体炎 答案：B
[解析]：有心脏炎、环形红斑两项主要表现，同时血沉增快、发热，虽暂无明确的链球菌感染证据，但诊断最可能的仍是风湿热。
【真题库】7. 女孩，7岁，低热月余，双膝关节酸痛，出汗，乏力。检查，面色苍白，躯干可见散在红色斑疹，咽赤，心率130/min，律整，心尖部可闻及3级收缩期吹风样杂音，血白细胞15.03109/L，中性0.78，最可能的诊断是（2001） A病毒性心肌炎 B风湿性心肌炎 C先天性心脏病 D风湿性关节炎 E败血症 答案：B
四、治疗和预防
(一)休息 急性风湿热患儿需卧床休息至少2周，密切观察有无心脏受损的表现。若有心脏炎，应绝对卧床休息4周，待急性症状完全消失，血沉正常后逐渐起床活动。若伴心力衰竭，则应在心功能恢复后3～4周方能起床活动。
【真题库】 小儿风湿热急性期有心肌炎者逐渐起床活动须在（1999） A. ASO正常时 B. 血沉正常时 C. 粘蛋白正常时 D. C反应蛋白正常时 E. 心电图恢复正常时 答案：B
(二)消除链球菌感染 肌注青霉素60～80万U，每日二次，不少于2周。对青霉素过敏者可改用红霉素。 (三)抗风湿热治疗
1．阿司匹林 无心脏炎患儿每日80～l00mg／kg，分次口服，两周后减为每天75mg／kg，持续4～6周。