发布时间 : 星期一 文章中医诊断学更新完毕开始阅读
①望诊：或因疼痛而坐卧不安，舌象无明显变化。 ②闻诊：无明显异常。 ③问诊：胀闷、疼痛。 ④切诊：脉弦。
(3)辨证要点：胀闷、疼痛
说明：疼痛呈攻痛、窜痛、胀痛，时轻时重；部位不固定，好发于胸胁、乳房、
胃脘等部位，或因情绪变化而增减，嗳气、肠鸣或矢气后减轻。 4气逆证。
(1)掌握概念：气机升降失常(气机升动太过)气上冲逆而不调所表现证候，以肺、
胃、肝三脏多见。
(2)临床表现：
①望诊：未见明显异常。
②闻诊：咳嗽喘息、恶心、呕吐、嗳气、呃逆。 ③问诊：头痛眩晕、昏厥、呕血。 ④切诊：脉弦
(3)辨证要点：临床抓住肺、胃、肝三脏气机升降失常，逆而向上的症状为主。 5血虚证。
(1)掌握概念：是指血液亏少，不能濡养脏腑、经络、组织而表现的虚弱证候。 (2)临床表现
①望诊：面色无华或萎黄，唇色淡白，爪甲苍白，舌淡苔白。 ②闻诊：无明显异常。
③问诊：头晕眼花，心悸失眠，手足发麻，妇女月经量少、色淡，衍期，甚或
闭经。
④切诊：脉细无力。
(3)辨证要点：以体表肌肤粘膜组织呈现淡白并见全身虚弱为特征。 6血瘀证：
(1)掌握概念：凡离开经脉的血液，未能及时排除或消散，而停留于某一处；或血
液运行受阻，壅积于经脉或器官之内，呈凝滞状态，失去生理功能者，均属瘀血。由瘀血内阻而产生的症候，是为血瘀证。
(2)临床表现：
①望诊：面色黧黑，肌肤甲错，口唇爪甲紫暗或皮下紫斑，或肌表红丝赤缕或
腹部青筋外露或下肢静脉曲张，舌质紫暗，或见瘀斑瘀点。
②闻诊：无明显异常。
③问诊：疼痛如针刺刀割，痛有定处，出血反复不止，色泽紫暗，夹有血块，
或大便色如柏油，妇女常见月经淋漓不止或经闭。
④切诊：痛有定处如针刺，拒按，肿块在体表者，色呈青紫，按之硬，在腹内
者，坚硬按之下移，癥积，脉细涩。
(3)辨证要点：痛有定处如针刺，拒按、肿块、出血、唇舌爪甲紫暗，脉涩。 7血热证。
(1)掌握概念：是指脏腑或热炽盛，热迫血分所表现的实热证候。 (2)临床表现：
①一派实热征象：心烦不宁，口渴身热，舌红脉数。
②耗血动血表现：咳血吐血、衄血、尿血、月经量多崩漏等。 ③局部血行壅滞：疮疖疔痈及内脏的痈肿。
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(3)辨证要点：一派热盛动血合并局部血行壅滞的实热证候(热症、舌质红，脉滑
数或弦数)。
8血寒证。
(1)掌握概念：是指寒邪客于血脉，凝滞气机，血液运行不畅所表现的实寒证候。
临床表现：局部拘急、疼痛，得温痛减、舌淡紫、舌苔白，脉沉迟弦涩。 (3)辨证要点：抓住主要临床表现 9津液不足证(内燥证)。 (1)掌握概念：是指体内津液不足，脏腑组织官窍失去津液的滋润濡养和充盈所表
现的证候。依病轻重分为二种。
①伤津：体内津液耗伤，但病势较缓，病情较轻。
②脱液：津液极度耗伤，机体某些营养物质受损，病势急骤，病情危重。 (2)临床表现：
①口干唇燥，大便干结，小便短少，舌红少津，脉细数。
②兼症：心烦口渴、身热。皮肤干燥瘦瘪，眼球深陷，咽干唇焦(螺纹干瘪)。 ③特殊脉象：舌燥无津，脉细数无力。
(3)辨证要点：肌肤口唇舌咽干燥，小便短少，大便干结。 10水肿。
(1)掌握概念：肺、脾、肾三脏、三焦功能失常，水液停于体内泛溢到肌肤引起面
目、四肢、胸腹甚至周身水肿的证候。
(2)临床表现：
①望诊：水肿可见于全身各个部位。面色白、光白，舌淡胖，苔腻或白滑。 ②闻诊：呕恶。
③问诊：头面浮肿，从眼睑开始，继而遍及全身，来势迅速，或腰以下水肿为
甚，小便短少，纳呆、腹胀、便溏，肢体困重、腰膝酸冷，四肢不温，畏寒神疲，或伴有恶寒发热，咽喉肿痛。④切诊：腰以下肿，按之凹陷不起，或全身水肿，按之没指或头面浮肿，皮肤薄而光亮，四肢欠温，脉浮紧或浮数，或沉，或沉迟无力。
(3)辨证要点。
①水肿发病急，来势猛，先见于眼睑头面，上半身肿甚者为阳水。 ②水肿发病缓，来势徐，先从足踝部开始，腰以下肿甚者为阴水。 11痰饮证。 (1)掌握概念：
①痰证：水液凝结，质地稠厚，停留于脏腑组织之间，或见于某一局部或见于
全身，病位广泛，“随气升降无处不到”所表现的证候。
②饮证：质地清稀，停留于胃肠心肺，胸胁等处形成的病证，病位比较局限，
《金匮》依据饮停留的部位不同分为四饮。
(2)临床表现：
①望诊：咳嗽咯痰，气喘不能平卧，呕吐痰涎或痰液清稀，色白量多，神昏癫
狂，半身不遂，舌苔腻或黄腻或白滑。
②闻诊：咳嗽，喉中痰鸣，肠中水声漉漉。③问诊：胸闷脘痞，腹胀，纳呆恶
心，头晕目眩，肢体麻木，喉中有异物感，心悸或胁肋胀闷疼痛。④切诊：瘰疬，气瘿，痰核乳癖，脉滑或弦。
(3)辨证要点。
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1咯痰或呕吐痰涎，或神昏时喉中痰鸣，或肢体麻木，或见痰核，舌苔腻，脉
滑为痰证。
2喘息不能平卧，痰液清稀色白量多，喉中痰鸣，肠间水声漉漉，舌苔白滑，
脉弦为饮证。
见习六 病历书写
目的：通过临床见习，学会和掌握住院病历和门诊病历的书写格式和要求，熟悉
住院期间的其它有关记录。 要求：见后书写要求。 学时：2学时
方法：掌握好书写格式、要求的前提下，围绕主诉用望、闻、问、切方法收集病
情资料。
内容： (一)住院病历书写格式及内容
姓名 性别 病案号 年龄 婚否
民族 籍贯 出生地 职业 工作单位
家庭住址 邮政编码 入院日期 病史陈述者 病史采集时间 发病节气 可靠程度 问诊
主 诉：记录患者自觉最痛苦的症状(部位、性质)和病程时间。
现病史：围绕主症详细询问疾病发生、发展、变化及诊治过程，重点写明起病情
况，发病起因、诱因、时间，主要症状和伴随症状，病情演变与发展；检查、诊断、治疗经过；所用过的中、西药物、剂量、时间或其它特殊疗法；药后反应及症状体征等病情变化情况(结合“十问”加以记录)。
既往史：记录一般健康状况和过去曾患过疾病的时间和治疗情况。
个人史：记录出生地、居留地、居住环境、生活和工作情况、饮食习惯、特殊嗜
好、性情及精神状态，小儿应记载生长、发育、喂养史。
婚育史：女性患者要记录经带胎产史，包括月经初潮年龄、行经期、周期、绝经
年龄；生育史包括孕、胎、产，配偶及子女的健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况和发病状况，如
亲属死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊
神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、肠鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑痕、疮疡、
瘰疬、肿块、浮肿等。
舌象：舌苔(苔形、苔色、津液)，舌质(色、瘀点、瘀斑)，舌体(形、态)舌底脉
络(颜色形态)。
脉象：寸口脉，必要时切人迎，趺阳脉。
小儿指纹(三岁以内)：包括三关定位，色泽、形态、浮沉。
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头面、五官、颈项的望、闻、切诊： 胸腹部的望、闻、切诊：
腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊 前后二阴及排泄物望、闻、切诊
体格检查：系统记录西医查体的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。各科或专科
特殊检查情况均可记录在此。
实验室检查(包括特殊检查)：记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检
查结果，如血、尿、便常规、肝功、HBsAg、胸透、心电图、内窥镜、CT等。
四诊摘要：把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系)进行全面、系统、扼要的
归纳。
辨证分析：要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别，病势演变等方面进行
书写。
西医诊断依据：指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。 入院诊断：
中医诊断：病(症)名 证名
西医诊断：病名
有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称；西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。
治则治法：治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。
方药：用成方者，应写出方名及加减，自拟方可不写方名，方药要求每行写四味
药，方药右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。 辨证调护：指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。 实习医师签全名：××× 住院医师签全名：××× 主治医师签全名：×××
注：以上格式仅是一般病历书写格式，专科病历可在此基础上，根据各科的特点，酌情增减。
(二)中医门诊首次病历书写格式及内容
姓名： 性别： 年龄：
病案号： 科别： 年 月 日 问诊： 主诉：
病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过及必要的既往史等。 望、闻、切诊
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。 舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。 脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。 实验室检查及特殊检查结果 辨证分析
诊断：中医、西医病名诊断及有关证名诊断。
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