发布时间 : 星期六 文章第六章 - - 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式[1] 2更新完毕开始阅读
姓名
注：儿科病房中药处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽17厘米。
住院号 25
科别 病区、床号 药费 年 月 日 第二节 医嘱书写要求及格式
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一、医嘱书写基本要求
1．按照处方书写要求（前一节）书写、下达医嘱。
2. 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
3. 对患者的一切处置均需开写医嘱。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4．医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 5．药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。
6．一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
二、长期医嘱及长期医嘱单
（一）长期医嘱
长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
（二）长期医嘱书写要求
1.长期医嘱的内容及顺序：①专科护理常规及分级护理；②重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；③饮食；④特别记录(如记出入量、定时测血压等)；⑤治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；⑥.检查、化验等。
2. 常规医嘱一般在上午10:30前开出。
3.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“··”代替。
4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“··”代替。
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5.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。
6.患者转科、进行手术及分娩时，转出科室、术前及分娩前医嘱一律停止。在医嘱单最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱截止，然后在红线以下重新开写转入、术后和产后医嘱。
7．重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的栏内书写重整医嘱的时间，医嘱内容栏内用红色笔书写“重整医嘱”四个字，将未停的医嘱按时间顺序依次排列。重整的医嘱由整理医嘱的医师、护士签名。
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（三）长期医嘱单格式
× × 医 院
长 期 医 嘱 单
姓名 科别 病室 床号 病历号
起 始
年月日时分
医嘱内容
医师 签名 第 页
28
停 止
护士 签名
年月日时分
医师 签名
护士 签名