发布时间 : 星期六 文章2013年度医疗质量与安全管理和持续改进实施方案更新完毕开始阅读
4、大型x光机检查阳性率≥705、ct检查阳性率≥706、mri检查阳性率≥70
7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90（八）检验科
1、临床化学室间质评全年平均及格（vis≤80）
2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数di≤2）
3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥954、尿沉渣异常复检率达100% 5、报告单审核率达100%
6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90（九）病理科
术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 药剂科
1、处方复核率≥95%
2、调配处方出门差错率≤1/10000 3、中药处方饮片误差≤±5% 4、无假冒伪劣药品 5、药品供应满足率≥95% 6、药品收入占总收入比例≤30
7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤358、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤309、 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15
10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90
（十一）临床路径
1、56种临床路径管理病种 临床路径管理入组率50%
3、临床路径管理入组完成率90%
4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平 5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平 五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。 六、考核方法和奖惩制度
（一）医务处质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。
七、医疗质量与安全管理与持续改进
（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进： 1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
病历质量管理
（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3、单病种质量管理
重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。
住院患者均有适宜的诊疗计划。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（3）外科系统还应
a、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
b、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
c、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明