发布时间 : 星期六 文章保险公司保险欺诈风险管理办法更新完毕开始阅读
（一）对识别出的欺诈风险的发生概率、频率、损失程度等因素进行综合分析；
（二）对应欺诈风险威胁，对公司制度、流程、内部控制中存在的薄弱点进行分析与评价；
（三）对公司已采取的风险控制措施进行分析与评价； （四）依据欺诈风险计量的方法及风险等级评价原则，结合行业标准，确定风险的大小与等级；
（五）确定公司承受风险的能力；
（六）对公司欺诈管理投入的资源、经济效益做出总体评估，决定是否需要采取控制、缓释等相应措施。
第五章 欺诈风险处置与报告
第二十二条 公司针对欺诈风险的类别和性质制定相应的风险处置措施。制定风险控制措施时应综合考虑欺诈风险性质和危害程度、经营目标、风险承受能力和风险管理能力、法律法规规定及对公司和行业的影响，选择合适的风险处置策略和工具，控制事件发展态势、弥补资产损失，妥善化解风险。
第二十三条 公司可采取的风险控制措施包括但不限于： （一）反欺诈内部立案调查；
（二）发布书面风险提示、培训与宣导等；
（三）进行持续关注，并根据后续风险情况调整相应的控制措施；
（四）改进、优化、完善有关制度、流程和系统设置； （五）根据欺诈行为的具体情节，采取与被保险人或受益人协商减损、拒绝赔偿或给付保险金，以及移送司法部门等措施。
第二十四条 各分公司在处置风险过程中，发现风险线索可能涉及多个案件或团伙欺诈的，应对线索进行串并，必要时应提请总公司在全公司范围内进行审核与串并。涉及其他机构或其他地区的，应报请各地保险行业协会或反欺诈中心、中国保险行业协会对风险线索进行审核与串并。针对发现的趋势性、苗头性问题，各分公司应积极组织开展风险排查，做好风险预警。
第二十五条 各分公司在采取风险处置措施的同时，有初步证据证明可能涉及刑事犯罪的，应立即书面向总公司报告，在收到总公司批复后移交司法机关。
第二十六条 公司风险管理及合规部牵头负责欺诈风险信息和报告的对外报送。包括:
（一）欺诈案件和重大欺诈风险事件报告。对于已经由公安、司法机关接受处理的欺诈案件或危害特别大、影响范围特别广的欺诈事件，应根据保险案件相关的监管规定向保监会及其派出机构进行报告。
（二）欺诈线索报告。通过风险识别发现欺诈风险和线索，可能引发保险欺诈案件的，应依据相关规定及时向保监会及其派出机构进行报告。
（三）欺诈风险定期报告。公司应定期分析、评估本机构的
欺诈风险情况、风险管理状况及工作效果。公司应当于每年1月31日前向保监会报送上一年度欺诈风险报告。报告内容应包括但不限于以下内容：公司反欺诈风险管理设置和董事会、经营管理层履职情况；公司反欺诈制度、流程建设情况；反欺诈自主评估和审计结果；重大欺诈风险处置结果；其他相关情况等。各分公司按照保监会派出机构的要求报送欺诈风险定期报告。
（四）涉及重大突发事件的，公司应当根据重大突发事件应急管理相关规定进行报告；
（五）及时向保监会报告欺诈风险管理负责人指定和变动情况。
第六章 宣传培训与统计分析
第二十七条 公司每年至少开展一次反欺诈宣传。通过汇总整理反欺诈案例和反欺诈成果，开展案例通报、警示宣传、发布风险提示、印制风险提示语等措施定期进行反欺诈宣导，提高保险消费者对欺诈的认识，增强保险消费者防范欺诈的意识和能力。
第二十八条 公司每年至少开展一次反欺诈培训。针对普通员工的培训应包括有关保险欺诈的法律责任、公司内部反欺诈制度和流程、员工职业操守、疑似欺诈报告以及欺诈案例等内容。针对承担反欺诈职能的员工还应进行欺诈监测方法、欺诈手法、关键指标、内部报告等培训。
第二十九条 公司应每季度分析欺诈风险趋势、欺诈手法、
异动指标等，指标分析应包括：
（一）总体情况指标。反映在公司制度、流程、内部控制等方面欺诈风险应对能力的总体情况指标，包括欺诈案件占比、欺诈金额占比、欺诈案件的追诉率、反欺诈挽损比率等，用以衡量公司欺诈整体状况。
（二）分布特征指标。主要包括行为分布特征、险种分布特征、人员分布特征、地区分布特征、金额分布特征等，用以更好地制定欺诈风险的防范和识别措施，提升欺诈风险管理的经济效果。
（三）趋势性指标。将不同时期同类指标的历史数据进行比较，从而综合、直观地呈现欺诈风险的变化趋势和变化规律。
第三十条 公司通过将现有核心业务、财务等信息系统嵌入相关功能，实现有效识别、计量、评估、监测、控制和报告欺诈风险。其功能至少应当包括：
（一）记录和处理与欺诈风险相关的数据； （二）识别并报告疑似欺诈客户及交易；
（三）支持不同业务领域、业务类型欺诈风险的计量； （四）采用定量标准和定性标准评估欺诈风险并进行风险评级，监测欺诈风险管理执行情况；
（五）为行业反欺诈共享平台和保险业征信系统提供有效数据和信息支持；
（六）提供欺诈风险信息，满足内部管理、监管报告、信息
披露和共享要求。
第三十一条 公司建立欺诈举报制度，并通过官网对外公布举报渠道、方式等，并采取保密措施保证举报信息不被泄露。
第七章 责任追究
第三十二条 发生保险欺诈案件的，按公司问责管理规定追究相关人员责任。欺诈案件涉嫌违法犯罪的，应移交司法机关处理。
第三十三条 因反欺诈工作组织落实不力或报告不符合要求而违反相关法律法规、监管规定，致公司遭受监管处罚或造成较大合规风险隐患的，公司按问责管理的相关规定对有关机构及负责人予以处罚。
第八章 附则
第三十四条 各分公司应根据所在地监管规定和本办法，制定实施细则，并报总公司备案。
第三十五条 本办法由XXXX保险股份有限公司负责解释和修订，自印发之日起施行。