发布时间 : 星期四 文章心脏大血管外科5个病种的临床路径更新完毕开始阅读
二、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单
适用对象：第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变（ICD-10：I05）
行二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3：35.24）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤18天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 开检查、化验单 住院第2-6天 （完成术前准备日） □ 上级医师查房 □ 继续完成术前化验检查 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 调整心脏及重要脏器功能 住院第7天 （术前日） □ 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 □ 住院医师完成上级医师查房记录等 □ 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） □ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 长期医嘱：同前 临时医嘱： □ 术前医嘱： □ 准备明日在全麻体外循环下行二尖瓣人工机械瓣置换术 □ 术前禁食水 □ 术前用抗生素皮试 □ 术区备皮 □ 术前灌肠 □ 配血 □ 术中特殊用药 □ 其他特殊医嘱 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 心外科二级护理常规 □ 饮食 □ 术前调整心功能 临时医嘱： □ 血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、血气分析 □ X线心脏像、心电图、超声心动图 □ 根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影 长期医嘱：（加） □ 患者基础用药 □ 既往用药 临时医嘱： □ 根据会诊科室要求开检查和化验单 □ 对症处理 主要□ 介绍病房环境、设施设备 □ 观察患者病情变化 护理 □ 入院护理评估 □ 防止皮肤压疮护理 工作 □ 防止皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理 病情□无 □有，原因： 变异1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1． 2． □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 □ 无 □有，原因： 1． 2． 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第8天 （手术日） □ 手术 □ 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 麻醉医师查房 □ 观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理 长期医嘱： □ 特级护理常规 □ 饮食 □ 留置引流管并计引流量 □ 生命体征/血液动力学监测 □ 强心利尿药 □ 抗生素 □ 呼吸机辅助呼吸 □ 保留尿管并记录尿量 □ 胃粘膜保护剂 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 今日在全麻体外循环下行二尖瓣人工机械瓣置换术 □ 补液 □ 血管活性药 □ 血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查 □ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □ 其他特殊医嘱 住院第9天 （术后第1日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 根据病情变化及时完成病程记录 □ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 长期医嘱： □ 特级或一级护理，余同前 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药 □ 止痛等对症处理 □ 补液 □ 血管活性药 □ 强心利尿药 □ 拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测 住院第10天 （术后第2日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 根据引流量拔除引流管，伤口换药 □ 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 重 点 医 嘱 长期医嘱： 同前 临时医嘱： □ 复查血常规、生化全套（必要时） □ 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药，拔引流管 □ 止痛等对症处理 □ 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 主要□ 观察患者病情变化并及时报告医生 □ 观察患者病情并做好引流护理 □ 术后心理与生活护理 量等相关记录 工作 □ 防止皮肤压疮处理 □ 术后心理与生活护理 □ 防止皮肤压疮处理 病情□无 □有，原因： 变异1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1． 2． □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 防止皮肤压疮处理 □无 □有，原因： 1． 2．
时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第11天 （术后第3日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 常规抗凝治疗 住院第12天至出院 （术后第4日至出院前） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药或拆线（必要时） □ 调整各重要脏器功能 □ 指导抗凝治疗 □ 预防感染 住院第≤18天 出院日 □ 上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 □ 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：抗凝治疗、心功能调整等 出院医嘱： □ 出院带药 □ 终生抗凝 □ 定期复查 □ 如有不适，随诊 重 点 医 嘱 长期医嘱：同前 临时医嘱： □ 复查血尿常规、生化（必要时） □ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药（必要时） □ 止痛等对症处理 □ 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 长期医嘱： □ 根据病情变化调整抗生素等长期医嘱 临时医嘱： □ 复查血尿常规、生化（必要时） □ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药（必要时） □ 对症处理 □ 抗凝治疗 主要 □ 观察患者病情变化 护理 □ 术后心理与生活护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者功能锻炼 □ 心理和生活护理 □无 □有，原因： 1． 2． □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 病情 □无 □有，原因： 变异 1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名
□ 无 □有，原因： 1． 2．