发布时间 : 星期五 文章耳鼻喉——课程上的病例分析题更新完毕开始阅读
患者，女性，15岁，反复头痛、头晕1年，加重2周。患者缘于1年前无明显诱因出现头晕，为轻度眩晕，无耳听力下降、耳鸣，无头痛，无面部麻木、疼痛，无食欲减退，无肢体活动障碍及大小便障碍。近2周来症状加重，站立时头晕，东倒西歪，独自行走不能。于当地医院应用药物治疗后（具体不详）无明显好转，症状逐渐加重。查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部检查：双侧鼓膜生理标志清晰，无穿孔、充血、疤痕，乳突区无压痛，无红肿。CT检查：鞍区、鞍上巨大占位性病变，中度脑积水。 1.本病最可能的诊断是什么？还需做哪些检查？ 2.如果本病经手术治疗，有哪些入路？ 答案：1.垂体腺瘤；
内分泌学检查（1）内分泌激素测定；（2）靶腺分泌功能测定；（3）垂体功能测定；
影像学检查：（1）蝶鞍X线；（2）脑血管造影或DSA；（3）MRI;(4)其他影像学检查。
2.(1)经颅垂体腺瘤切除术；（2）经蝶窦垂体腺瘤显微外科手术；（3）经鼻内镜垂体腺 瘤切除术
10.急性会厌炎
患者，男，26岁。因咽痛8小时入院。患者8小时前因受凉后出现咽痛不适，吞咽时咽痛加剧，吞咽困难，伴有畏寒发热，体温波动在38～39℃,口服抗生素治疗，症状无缓解，1小时前患者觉呼吸不畅。体格检查：体温：38.6℃,脉搏86次/分，呼吸23次/分，血压：100/70mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，吸气时可见有轻度三凹征，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史。耳鼻喉科检查：张口受限。咽部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓点，会厌肿胀如球形，急性充血。 问题
1． 写出你的初步诊断，其病因主要是什么？ 2． 主要鉴别诊断是什么？ 3． 该病的治疗原则？ 答：
1．急性会厌炎，以B型嗜血流感杆菌最多，其它常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他球菌、类白喉杆菌等。 2．鉴别诊断：急性喉气管支气管炎；喉白喉、会厌囊肿等。 3．治疗原则：
控制感染：使用足量强有力抗生素和糖皮质激素；
出现烦躁不安、发绀、三凹征、肺呼吸音消失、发生昏厥、休克等严重并发症者应立即进行紧急气管切开术。
11.真菌性鼻窦炎
3、患者，女，58岁，退休工人，左侧鼻塞流脓涕3余年，脓涕中偶带有少许血丝，伴左侧面部疼痛不适，嗅觉正常。体格检查：体温：36.6℃,脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压：118/74mmHg,神志清楚，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史。耳鼻喉科检查：外鼻正常，左侧中鼻道、总鼻道阻塞见黄脓涕，上颌窦区压痛明显。CT检查示：左侧上颌窦不均匀密度增高，并见散在钙化点，窦壁骨质有部分吸收。
1、 该病的诊断是什么？其诊断依据是什么？ 2、 该病的治疗原则是什么？ 答：
真菌性鼻窦炎。
其最终诊断是依靠组织病理学检查； 六胺银染色可见病变组织中有真菌丝； 鼻窦CT扫描多显示全组鼻窦炎； 常伴有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良。 治疗原则：
药物：抗真菌药：伊曲康唑、两性霉素B、克霉唑等；
手术治疗：经鼻内镜鼻窦手术，彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外，并根据病变范围广泛切除受累的鼻窦粘膜和骨质。
12.萎缩性鼻炎
2、患者，男，52岁，鼻塞5余年，曾于当地医院就诊考虑为慢性肥厚性鼻炎并行双侧下鼻甲部分切除术，术后2月患者出现鼻腔及咽部干燥感，鼻塞，嗅觉明显减轻，伴有前额及双侧颞部疼痛不适，呼出气体有特殊气味。体格检查：体温：36.8℃,脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压：110/70mmHg,神志清楚，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史。耳鼻喉科检查：外鼻正常，鼻腔宽大，鼻粘膜明显干燥，鼻腔内见较多结痂，除去痂皮后可有出血，双侧鼻甲明显萎缩。 1、 该病的诊断是什么？其鉴别诊断主要有哪些？ 2、 该病的治疗原则是什么？ 答： 萎缩性鼻炎。 鉴别诊断：
鼻硬结病：此病无嗅味，鼻分泌物中可培养出鼻硬结杆菌，组织病理学检查可见有泡沫细胞和品红小体。
鼻部特殊感染如梅毒、麻风、结核等。
治疗原则：
全身治疗：补充维生素A、B、C、E,铁锌等。
局部治疗：鼻腔冲洗、复方薄荷油滴鼻液、植物油、链霉素滴鼻液、50﹪葡萄糖滴鼻液。
手术治疗：鼻腔粘－骨膜下埋藏术、前鼻孔闭合术、鼻腔外侧壁内移加固定术。
13.耳源性颅内并发症
患者，女性，47岁，右耳反复流脓40余年，加重伴头痛1月。患者自幼年前无明显诱因出现左耳反复流脓，听力下降，偶有间歇性耳鸣，曾在医院住院治疗，应用药物治疗（具体不详）后，症状缓解，此后患者流脓症状反复，自上月开始，患者出现左耳流脓症状减少，伴间歇性头痛，以右颞侧为重。眩晕发作时视物旋转，伴恶心呕吐，精神欠佳。查体：体温38.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压110/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部检查：左鼓膜标志清，右外耳道少量脓性分泌物，无臭味，外耳道后上骨质有缺损，鼓膜松驰部穿孔表面覆薄层上皮，去除后见鼓室腔内有豆渣样物质。血象WBC:22.4G/L 1.本病最可能的诊断，诊断过程还应作哪些检查？ 2.诊断方法
答案：1.慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）；耳源性脑脓肿。头颅CT检查 2.（1）颅脑CT或MRI检查可显示脓肿的大小、位置、数目、脑室受压情况，且安全无创；（2）眼底检查视乳头可出现水肿；（3）脓肿诊断性穿刺：除钻颅穿刺探查外，尚可在严格无菌操作条件下，经乳突术腔作诊断性穿刺。（4)腰椎穿刺：对诊断有一定帮助，对颅压高而有定位体征的患者，腰穿可致脑疝形成，需特别慎重。
14.脑膜脑膨出
3、患儿，女，2岁，左侧鼻塞1年余，予抗感染治疗及鼻腔减充血剂滴鼻后症状无缓解。体格检查：体温：36.6℃,脉搏98次/分，呼吸21次/分，体重11公斤,神志清楚，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史。耳鼻喉科检查：外鼻正常，左侧鼻腔见有圆形肿物，表面光滑。CT检查示：左侧筛顶骨质有部分缺损，MRI 检查示：T2 加权密度增强，T1加权密度不一。
1、 该病的诊断是什么？其主要的鉴别诊断有哪些？ 2、 该病的治疗原则是什么？ 答： 脑膜脑膨出。 鉴别诊断：
鼻息肉：极少发生在新生儿或幼儿，多伴有慢性鼻窦炎病史； 鼻部神经胶质细胞瘤。
治疗原则：
手术治疗：经鼻内镜鼻窦手术，彻底彻除膨出物、缝合硬脑膜，修补骨质缺损。
15.脑脊液鼻漏
1、患者，男，37岁，教师，因鼻塞流脓涕2年于当地医院行经鼻内镜鼻窦手术及鼻息肉摘除术，术后第2天拔出双侧凡士林纱条，术后第5天，患者低头时右侧鼻腔流清水样涕，每天量约30～50ml,用力后右鼻腔流清水样涕症状明显加重，伴有轻微头晕头痛不适。体格检查：体温：36.8℃,脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压：125/75mmHg,神志清楚，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史。耳鼻喉科检查：外鼻正常，双侧鼻粘膜轻度充血水肿，双筛窦腔较较多褐色血痂，低头时右侧鼻腔有清亮液体流出，压迫颈内静脉时漏液增加。 1、 该病的诊断是什么，下一步需要进行什么检查以助诊断？ 2、 该病的治疗原则是什么？ 答：
外伤性（手术创伤）脑脊液鼻漏。可收集新鲜鼻漏出液做实验室检查可证明是否为脑脊液；通过腰穿向蛛网膜下腔注入5﹪的荧光素或放射性同位素于脑脊液中，如在鼻分泌中也出现，可确立诊断。 治疗原则：
大多可用保守疗法治愈，包括应用抗生素预防感染、降低颅内压、半卧位、限制水盐入量、通便、止咳和用力擤鼻等。
观察 2～4周后仍不见好转，则行手术治疗：可经鼻内镜下修补脑脊液鼻漏。可在全麻下，予鼻内窥镜找到漏孔后，扩大漏孔处骨质，用自体肌肉、脂肪或筋膜并用生物胶封堵压紧即可。
16.眶击出性骨折
患者，男，26岁，因左侧颜面被人用拳头击伤2天就诊。患者2天前被人用拳头击伤左侧颜面部出现左侧颜面部肿胀，疼痛不适，左鼻出血，渐进性加重，并出现左眼复视情况。体格检查：体温：36.6℃,脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压：138/70mmHg,神志清楚，对答切题，心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史及药物过敏史。眼耳鼻喉科检查：外鼻正常，左侧鼻腔下鼻道见瘀血。左眼睑肿胀，结膜下出血，眼球塌陷并向下移位，左眼球不能向上转动，下直肌牵拉试验阳性，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。CT检查示：左侧眶内容物突向左上颌窦。
1、 作为耳鼻喉科医师，你首先应该考虑的是什么病？ 2、 该病的临床特点是什么？ 3、 其治疗原则是什么？