发布时间 : 星期四 文章第六章 脊柱区2更新完毕开始阅读
E 骶外侧动脉
[考核要点] 脊髓的动脉供血 [常见错误] 易漏答B、C、D、E
[错误解析] 答题者对脊髓前后动脉印象较深，忽略了起自节段性动脉的根动脉。B、C、D、E均是根动脉的来源。
[临床要点] 脊髓前动脉在脊髓下端变细，于脊髓圆锥高度向侧方发出圆锥吻合动脉，向后与脊髓后动脉吻合。圆锥吻合动脉在脊髓动脉造影时是确定脊髓圆锥平面的标志之一。在暴露肾动脉以上的降主动脉或行肋间后动脉起始部的手术时，应注意保护这些血管，以免影响脊髓的供血。在行主动脉造影时，如造影剂进入腰骶膨大动脉，可能阻断该部脊髓的血液循环，有导致截瘫的可能。 [正确答案] A、B、C、D、E
20、 脊髓节段与棘突间的对应关系是： A 第6胸髓节段对第5胸椎棘突尖 B 第7颈髓节段对第6颈椎棘突尖 C 第1腰髓节段对第10胸椎棘突尖 D 第1骶髓节段对第12胸椎棘突尖 E 第3腰髓节段对第11胸椎棘突尖 [考核要点] 脊髓节段与椎体的对应关系 [常见错误] 以上答案均有可能漏选或误选
[错误解析] 对脊髓节段与椎体的对应关系没有清晰概念。成人脊髓颈1～4节段与同序数椎体相对应。颈5～8和胸1～4节段与同序数椎体上一个相对应。胸5～8节段与同序数椎体上两个相对应。胸9～12节段与同序数椎体上三个相对应。腰1～5节段与第10～11胸椎体相对应。骶1～5和尾1节段与第12胸椎和第1腰椎体相对应。
[临床要点] 掌握脊髓节段与椎体的对应关系，对临床测定麻醉平面和脊髓病变部位有重要意义。
[正确答案] B、C、D、E （三） 简答题 1、 脊肋角
[考核要点] 这是一道概念题，要求准确、全面。
[错误解析] 概念答不全，只答出了脊肋角的构成，未答出其与何脏器有关及临床意义。 [临床要点] 脊肋角是临床肾脏扣诊及肾囊封闭常用的进针部位。
[正确答案] 脊肋角位于竖脊肌外侧缘与第12肋下缘之间的交角。肾位于该角的深面，是肾囊封闭常用的进针部位。 2、 胸腰筋膜
[考核要点] 这是一道概念题，要求准确，考综合记忆能力。 [错误解析] 多数错在只答出了位置，漏答其分层，致概念不全。 [临床要点] 腰部的胸腰筋膜较易受损伤，是腰腿痛的原因之一。
[正确答案] 胸背区和腰区的深筋膜分为浅、深两层，深层较厚称胸腰筋膜。其在腰区增厚，分三层：前层位于腰方肌前面，中层位于竖脊肌与腰方肌之间，后层覆盖于竖脊肌后面。 3、 听诊三角
[考核要点] 这是一道概念题，要求准确，全面。 [错误解析] 多数易漏答三角的底及临床意义。 [临床要点] 背部听诊常选的部位
[正确答案] 在斜方肌的外下方，肩胛骨下角的内侧有一肌间隙，临床称听诊三角或肩胛旁
三角。其内上界为斜方肌的外下缘，外侧界为肩胛骨脊柱缘，下界为背阔肌上缘，三角的底为薄层脂肪组织、深筋膜和第6肋间隙，表面覆以皮肤和浅筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。 4、 腰上三角
[考核要点] 这是一道概念题，要求准确，全面。 [错误解析] 多数易漏答三角的位置、底。 [临床要点] 此处易形成腰疝。
[正确答案] 腰上三角位于背阔肌深面，第12肋的下方。三角的内侧界为竖脊肌外侧缘，外下界为腹内斜肌后缘，上界为第12肋。有时由于下后锯肌在第12肋的附着处与腹内斜肌后缘相距较近，则下后锯肌亦参与构成一个边，共同围成一个不等四边形的间隙。三角的底为腹横肌起始部的腱膜。 5、 腰下三角
[考核要点] 这也是一道概念题，要求对概念理解全面。 [错误解析] 易漏答三角的位置
[临床要点] 此处亦可形成腰疝；右侧阑尾炎时，此处有明显的压痛；腰区深部脓肿可经此三角出现于皮下。
[正确答案] 腰下三角位于腰区下部，腰上三角的外下方。由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和浅筋膜。 6、 枕下三角
[考核要点] 这也是一道概念题，要求对概念理解全面。 [错误解析] 易漏答位置、底和内容
[临床要点] 此处颈椎的椎体钩骨质增生、头部过分旋转或枕下肌痉挛都可压迫椎动脉，使脑供血不足。
[正确答案] 枕下三角位于枕下、项区上部深层，是由枕下肌围成的三角。其内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌。三角的底为寰枕后膜和寰椎后弓，浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相贴，枕大神经行于其间。三角内有枕下神经和椎动脉经过。 7、 腰肋韧带
[考核要点] 这是一道概念题，考核胸腰筋膜的构成部分。 [错误解析] 易漏答临床意义。
[临床要点] 腰肋韧带是胸腰筋膜的一部分。
[正确答案] 胸腰筋膜中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚，形成腰肋韧带，肾手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾。 8、 肾手术时，腰部斜切口的层次如何？ [考核要点] 肾后部的层次结构 [错误解析] 此题易答不全 [临床要点] 肾手术入路
[正确答案] 肾手术时，经腰部斜切口的层次为皮肤、浅筋膜、背阔肌、腹外斜肌、下后锯肌与腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、肾筋膜、肾脂肪囊到肾。 9、 Luschka关节
[考核要点] 钩椎关节的概念
[错误解析] 只记忆了钩椎关节的中文名称，对英文名称不熟悉，导致概念答不上。 [临床要点] 此关节骨质增生，可使椎间孔变窄。
[正确答案] 第3～7颈椎的椎体上面侧缘有明显向上的嵴样突起，称椎体钩；下面侧缘的相应部位有呈斜坡样的唇缘，二者共同参与组成钩椎关节。钩椎关节又称Luschka关节。
10、 成人常用的腰椎穿刺部位在何处？如何确定？经过的层次结构是哪些？ [考核要点] 蛛网膜下隙后方的层次结构。
[错误解析] 对第4～5腰椎间隙穿刺印象深刻，易漏答第3～4腰椎间隙。 [临床要点] 腰麻的解剖学基础
[正确答案] 成人腰椎穿刺或麻醉部位在第3～5腰椎棘突间，因为成人脊髓下端大约平第1腰椎下缘，而马尾浸泡在终池的脑脊液中，故在第3～4或第4～5腰椎间隙穿刺，一般不会损伤脊髓和马尾。两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突，其上方为腰3～4棘突间，下方为腰4～5棘突间。腰穿时，所经过的层次为：皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和脊髓蛛网膜。
11、 计数椎骨棘突序数的体表标志有哪些？ [考核要点] 体表标志
[错误解析] 这是一道需要综合记忆的题目，容易答不全。
[临床要点] 通过体表标志计数椎骨棘突序数来判断脊椎穿刺的麻醉平面。
[正确答案] 第7颈椎棘突易触及；成人男性颈静脉切迹平第2胸椎，女性平第3胸椎；两侧肩胛冈内侧端的连线平第3胸椎棘突；胸骨角平第4胸椎体下缘；肩胛下角连线平第7胸椎棘突；剑胸结合平第9胸椎；脐一般平第3～4腰椎间隙；两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突；两侧髂后上棘的连线平第2骶椎棘突。 12、 骶管裂孔
[考核要点] 这是一道概念题，要求答案全面、准确。 [错误解析] 易漏答临床意义。
[临床要点] 骶角是判断骶管裂孔位置的标志。
[正确答案] 沿骶正中嵴向下，由第4、5骶椎背面的切迹与尾骨围成的孔称骶管裂孔，是骶管麻醉的进针部位。 （四）论述题
1、试述脊髓被膜和各脊膜腔的特点
[考核要点] 这是一道综合性考题，要求对脊髓被膜和各脊膜腔应有全面的掌握。
[错误解析] 易答不全或论述不全。如漏答综合性介绍，只答出脊髓被膜和各脊膜腔的构成和定义，而未加以详细论述，漏答临床意义。
[临床要点] 在临床上，脊髓被膜和各脊膜腔是脊椎麻醉所涉及的重要解剖基础，是本章的重点内容。
[正确答案] 椎管内容由脊髓及其被膜等结构。脊髓上端平枕骨大孔连于脑，下端终于第1 腰椎下缘（小儿平第3腰椎），向下以终丝附于尾骨背面。脊髓表面被覆三层被膜，由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内依次有硬膜外隙、硬膜下隙和蛛网膜下隙。
硬脊膜由致密结缔组织构成，厚而坚韧，形成一长筒状硬脊膜囊。上方附于枕骨大孔边缘，与硬脑膜相续向下在第2骶椎高度形成盲端，并借终丝附于尾骨。硬脊膜囊内有脊髓、马尾和31对脊神经根，每对脊神经根穿硬脊膜囊时被其紧密包被，硬脊膜则延续形成神经外膜，并与椎间孔周围的结缔组织紧密相连，起固定作用。
脊髓蛛网膜薄而半透明，向上与脑蛛网膜相续，向下平第2骶椎高度成一盲端。此膜发出许多结缔组织小梁与软脊膜相连。
软脊膜柔软并富于血管，于脊髓表面紧密相贴。在前正中裂和后正中沟处，有软脊膜前纤维索和后纤维隔与脊髓相连。在脊髓两侧，软脊膜增厚并向外突，形成齿状韧带。
硬膜外隙是位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙，其内填有脂肪、椎内静脉丛、窦椎神经和淋巴管等，并有脊神经根及其伴行血管通过，正常时呈负压。此隙上端起自枕骨大孔高度，下
端终于骶管裂孔，由于硬脊膜紧密附着于枕骨大孔边缘，故此隙与颅内腔隙不交通。临床硬膜外麻醉即将药物注入此隙，以阻滞硬膜外隙内的脊神经根。针穿入硬膜外隙内后，因存在负压，会有抽空感，这与穿入蛛网膜下隙时有脑脊液流出并呈正压的情况不同。此隙内的椎静脉丛内、外互相吻合沟通，且无瓣膜，因此当盆、腹、胸腔等部位的器官发生感染、肿瘤或寄生虫病时，可经椎静脉丛侵入颅内或其他远位器官。
硬膜下隙在活体是位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙，与脊神经周围的淋巴隙相通，内有少量液体。
蛛网膜下隙位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间。在活体，蛛网膜下隙内充满脑脊液，向上经枕骨大孔与颅内蛛网膜隙相通，向下达第2骶椎高度。脊髓蛛网膜向两侧包裹脊神经根形成含有脑脊液的脊神经周围隙。此隙在第1腰椎至第2骶椎高度扩大，形成终池，池内有腰、骶神经根构成的马尾和软脊膜向下延伸形成的终丝。 由于成人脊髓下端大约平第1腰椎下缘，而马尾浸泡在终池的脑脊液中，故在第3～4或4～5腰椎间进行腰椎穿刺或麻醉，将针穿至终池，一般不会损伤脊髓和马尾。腰穿时，刺针经皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和脊髓蛛网膜而到达富含脑脊液的终池。
硬脊膜的血供来自节段性根动脉。一条根动脉有两条伴行静脉，动脉与静脉间有较多的动静脉吻合。
2、试述脊神经根与椎间孔和椎间盘的关系。 [考核要点] 脊神经根在脊柱区的走行和毗邻
[错误解析] 这是一道综合性的论述题，要求论述详细。易漏答脊神经根的走行和分段，及与脊髓被膜的关系。
[临床要点] 脊神经根在脊柱区的走行受周围结构的影响极大，相应结构的病变会导致脊神经根受压，产生严重的临床后果。此处也是临床脊椎麻醉的部位，具有重要的临床意义。 [正确答案] 脊神经根离开脊髓后，即横行或斜行于蛛网膜下隙，汇成脊神经前根和后根，穿蛛网膜囊和硬脊膜囊，行于硬膜外隙中。脊神经根在硬脊膜囊以内的一段，为蛛网膜下隙段；穿出硬脊膜囊的一段，为硬膜外段。
脊神经根离开脊髓时被覆以软脊膜，当穿脊髓蛛网膜和硬脊膜时，带出此二膜，形成蛛网膜鞘和硬脊膜鞘。此三层被膜向外达椎间孔处，逐渐与脊神经外膜、神经束膜和神经内膜相延续。
蛛网膜下隙可在神经根周围向外侧延伸，至脊神经节近端附近，一般逐步封闭消失。有时可继续沿神经根延伸，如果此时进行脊柱旁注射，药液就由此进入蛛网膜下隙的脑脊液内。 脊神经根的硬膜外段较短，借硬脊膜鞘紧密连于椎间孔周围，以固定硬脊膜囊和保护鞘内的神经根不受牵拉。此段在椎间孔处最易受压。椎间孔的上、下壁为椎弓根上、下切迹，前壁为椎间盘和椎体，后壁为关节突关节和黄韧带。颈部的椎间孔呈水平位，较长，约1.2cm；下腰部的脊神经根需先在椎管的侧隐窝内斜向下方走行一段距离后，才紧贴椎间孔的上半出孔。所以，临床上有时将包括椎间孔在内的脊神经根的通道称为椎间管或神经根管。椎间盘向后外侧突出、黄韧带肥厚和椎体边缘及关节突骨质增生是压迫脊神经根的最常见原因，临床手术减压主要针对这些因素。
椎间盘突出时，为了减轻受压脊神经根的刺激，患者常常处于强迫的脊柱侧凸体位。此时，脊柱侧凸的方向，取决于椎间盘突出的部位与受压脊神经根的关系。当椎间盘突出从内侧压迫脊神经根时，脊柱将弯向患侧；如果椎间盘突出从外侧压迫脊神经根时，脊柱将可能弯向健侧。有时椎间盘突出患者会出现左右交替性脊柱侧凸现象，其原因可能是突出椎间盘组织的顶点正巧压迫脊神经根。无论脊柱侧凸弯向何方后，均可缓解突出椎间盘对脊神经根的压迫。