发布时间 : 星期四 文章骨折后的康复治疗更新完毕开始阅读
骨折康复的重点在于最大限度地恢复前臂的旋转活动度，其基本目标是内、外旋转各约45°，以满足生活和工作的一般需要。
?前臂骨干骨折包括单纯尺骨骨折、单纯桡骨骨折（警棍骨折）、蒙特吉亚（Monteggia）骨折（尺骨上1/3骨干骨折合并上尺桡关节脱位）、盖莱阿齐（Galeazzi）骨折（桡骨干下1/3骨干骨折合并下尺桡关节脱位）以及尺桡骨双骨折等。除无移位的单根骨折外，前臂骨干骨折为不稳定骨折，需手术治疗，术后可允许早期活动，不需石膏固定。
早期活动遵循一般原则，术后疼痛期做肌群等长练习与按RICE原则消肿治疗，术后3-4天即可开始肘、腕和前臂旋转的被动与主动功能训练及肌群的等张收缩练习。4-5周以后可有良好的功能恢复，重返社会生活。
非手术治疗者需8周左右的外固定，消肿后更换或调整外固定时常有骨折再移位的危险。外固定最采用者为石膏固定，需要包括肘关节和腕关节，并视骨折部位决定前臂旋转位置，增加复位的稳定性。小夹板固定的好处在于不必使肘腕关节连带受累，但有发生古筋膜室综合征得危险。由于骨干骨折的愈合较关节附近松质骨的愈合缓慢，故康复治疗进程也要相应推迟。在骨折临床处理后5-7天，开始肩与手部运动，术后第3周起做肘屈、伸肌群的等长收缩练习。骨折愈合后，做系统的肘屈、腕活动练习及肌力练习，着重做恢复前臂旋转活动度及肌力的练习。做前臂旋转牵引及配合热疗的旋转牵引，可获较好疗效。
?康复前臂骨折的康复训练主要涉及到肘腕两个关节，有时还会累及到掌指关节，肘关节与前臂旋转的训练方法已知前述，腕关节可做两个方向的活动，即解剖位置上前后向德屈伸运动与内外的尺屈桡屈运动。
腕关节附近与手部的骨折
腕关节是由尺桡骨远端、8块腕骨及5块掌骨的近侧端形成的复杂关节，能够做共150°的前后屈伸和60°的内外侧屈，是手与臂之间的环绕装置，腕关节的功能障碍也会严重影响手部的灵活性。
桡骨远端骨折腕关节附近的骨折最常见的是桡骨远端骨折，可以分成柯莱斯骨折、史密斯骨折、巴尔通骨折以及桡骨远端粉碎性骨折；其他的还有各类型的腕骨骨折和掌骨近端骨折，其中比较重要的是月骨骨折、手舟骨骨折和第一掌骨基底部骨折。这些骨折大多数需要保守治疗石膏固定，即使需要手术者也常需术后的石膏固定，固定范围一般包括前臂和掌骨。其中，手舟骨骨折的固定范围还需要包括肘关节和拇指掌指关节。手舟状骨血供情况差，因而固定时间需长达3-4个月，并且还容易发生骨不连和骨坏死。
掌指骨骨折常是手外伤直接暴力的结果，开放性骨折比例较高，且常伴有肌腱神经血管等的合并损伤，临床治疗方案须视具体情况决定，即使经过内固定手术，亦常须石膏外固定辅助，外固定范围一般需超过腕部。
康复康复治疗遵循三阶段分期原则，重点维护各手术未固定部位的关节活动，防止虎口和其他指蹼的挛缩。经骨科临床处理后，当天即可开始做肩部大幅度主动运动，以及肘屈伸、握拳、伸拳、拇指对指等主动练习，逐步增加用力程度。第2周起，患者手握拳做屈腕肌静力性收缩练习，暂不做伸腕肌练习。第3周增加屈指、对指、对掌的抗阻练习。骨折愈合后进行系统的腕屈、伸、侧屈及前臂旋转活动度练习，以及前臂各组肌群练习。1-2周后，增加腕掌支撑练习。手舟骨骨折愈合后做拇指腕掌关节与掌指关节的活动度和肌力练习。手外伤后第三阶段康复中使用各种支具常有良好效果。
下肢骨折后的康复
负重和行走是下肢的两个主要功能，下肢骨折后康复方案的制定也必然是围绕这两个重点来设计和实施的。骨折稳定性的重建和骨折的愈合是必不可少的前提，肌肉力量的恢复则是功能正常发挥的保证。不少病人在骨折良好愈合、关节活动度良好恢复的情况下，仍然会出现行走或步态的异常，原因就在于肌力未能有效恢复。因此，肌肉力量训练是下肢骨折后康复的要点。
髋部骨折
风险髋部骨折具体包括股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折，以及相对较少见的股骨粗隆下骨折。这些骨折在老年人中非常常见，直接的原因当然是率跌，但年轻人同样率跌却不易发生此类骨折，因此更内在的原因是老年人的骨质疏松。10年以前，我国对于骨质疏松及其引致髋部骨折的危险性还没有很大的认识，通过采用保守治疗。但是，保守治疗需要病人在皮肤或骨牵引下卧床3个月，护理上有很大的困难，给病人的家庭带来巨大的负担；而且，老年人持续卧床，易引起严重的并发症，如肺炎、褥疮、尿路感染、深静脉血栓形成等，这些不起眼的小小并发症对年老体弱的病人却是致命的，常可危险及生命；再者，持续卧床3个月以后，缺乏活动产生明显的肌肉萎缩，而关节则可能有些僵硬，骨质疏松肯定更加严重，即便骨折愈合，也有许多患者就此缠绵床榻，再也无法恢复活动能力。因此，髋部骨折保守治疗者1年内的病死率高达50%-60%。近年来的观点是，对于髋部骨折，除非有明显的手术禁忌证，或者病人无法耐受手术，一般建议采用手术治疗方法，以便病员早期离床活动，减少并发症的出现。
手术方案选择髋部骨折手术方案的选择与骨折类型有关。骨折颈骨折多见于60-70岁的病人，无移位、轻度移位或嵌插型的骨折可采用加压螺纹钉内固定，也可采用全髋关节置换术，两种方法各有利弊。前者手术较小，费用也要低很多，术后恢复快，缺点在于股骨颈骨折后发生股骨头无菌性坏死的比例较高，文献报道低者为30%左右，高者可达70%。股骨头坏死后会出现髋部的行走疼痛，影响功能，此时需要再行全髋关节置换术，如直接做全髋关节置换术则是“一步到位”的方法，可以有良好的功能恢复和远期疗效，缺点是费用昂贵。总体来看，由于内固定以后，虽然股骨头坏死比
例很高，但仍然有一半左右的患者无需再次手术做关节置换术，既减少了病人痛苦、节省了费用，同时也避免了关节置换术后各种并发症的风险。退一步讲，对于发生股骨头坏死的病人而言，在髋关节疼痛出现之前，他有数年的时间使用自身的“天然关节”，而且还有助于降低全髋术后远期松动因而失败需要做两次翻修的手术，并且随着年龄的增高，活动量会减少，也就相应延长了人工关节的使用寿命。从上述的分析来看，对于无移位、轻度移位或嵌插型的股骨颈骨折，作者倾向于首选加压螺纹钉内固定治疗。
70岁以上老年人髋部骨折的类型大多为股骨粗隆间骨折，少部分是股骨粗隆下骨折，手术是第一治疗方案，这类骨折一般需要实施切开复位内固定手术。根据骨折类型和粉碎程度的不同，可以采用不同的内固定方式，常用的有动力髋部加压系统、动力髁部加压系统、γ钉、近端固定股骨髓内钉，等等。选择时还必须考虑到手术医生自身的习惯与偏好，以使病人得到最好的治疗。这些不同的内固定方式一般都能做到足够稳定的内固定，允许病人术后早期下地不完全负重行走。
康复治疗特点：
保守治疗者的康复要点前面已经谈过了这种治疗方案的潜在风险，为病人安全度过卧床期并最终起床活动创造条件。首先，病人最好能够入住康复病房或老年护理院，一般不建议病人在家实施保守治疗，确有困难，只能在家治疗者，应先对家属成员和陪护人员进行足够的宣教或培训，并且最好能有医生定期上门随访指导。其次，在整个卧床期间应每天进行1-2次卧床保健操，并认真实施各种护理措施，以预防并发症的发生。这些护理措施包括：定时放松牵引，使患肢皮肤得以休息；每3-4小时定时翻身，预防褥疮，翻身时仍应维持骨折局部的相对位置，避免局部过多活动；大小便后及时做好局部的卫生工作，女性病人则最好用水局部洗浴，以防止尿路感染；更换床单被套、擦身或局部洗浴时，应注意不使病人着凉感冒，以免引起肺炎；每日做健侧下肢与双侧上肢的向心性按摩和被动或主动地关节活动，以维持各关节的活动度，防止关节僵硬。另外，还必须处理好糖尿病、高血压、心脏病等原有的疾病，防止病情波动带来不利影响。心理护理与疏导同样是非常重要的，有时候甚至是决定性的因素。
收缩练习骨折临床处理后当天，即应开始进行患肢趾、髁的主动运动和股四头肌的静力性收缩练习。1-2周以后，在不引起疼痛的前提下，可以开始髋关节周围肌肉的等长练习。髋关节周围肌肉可以分成前、后、内、外四组，分别负责四个不同方向的活动，这些肌肉的等长收缩练习开始会比较难于掌握，可先由健肢来试练，试练成熟后，再由健肢帮着患肢进行练习，到第5-6周开始，可以练习在床边坐、小腿下垂或踏在小登上。应该避免直接坐在床上伸腿的动作，那样易使患肢处于外展、外旋的不良姿势体位。8周以后，可逐步增加下肢内收、外展、坐起、躺下等主要练习，股四头肌抗租练习，恢复膝关节屈伸活动范围的练习，斜板站立练习，患肢不负重的双拐三
点步行或温水浴中行动练习等，为逐步恢复正常生活作准备。
第三阶段康复骨折愈合时进入第三阶段康复，可在平行杠或步行车中或在双掖仗支持下做部分负重的站立练习，逐步过渡到充分负重的站立练习。2周后，增加双下肢交替负重的主动运动练习以及缓慢的原地踏步练习，以逐步增加患肢负重练习，可做提起足跟练习、半蹲起立练习，以增加负重肌肌力。做髋部肌肉尤其是伸髋肌及外展肌的抗阻练习。髋关节屈伸活动度恢复不满意时，可做髋关节功能牵引。在站立练习的基础上依次作不负重、部分负重及充分负重的步行练习，并从持双拐步行逐步进展到健侧单拐及患侧持拐步行，再逐步提高下肢行走功能。股骨颈骨折愈合后，宜较长期持手杖步行。不宜因无症状而过早恢复患肢的充分负重，以减少后期发生股骨头无菌性怀死的危险，并且患肢在1-2年内尚不宜过多与过长时间的负重，还应定期做X线检查。
股骨粗隆间骨折内固定术后第1周康复同样是由等长收缩向等张收缩过渡。除非骨折粉碎严重，无法达到稳固内固定，一般都能在术后1周左右下站立，逐渐扶双腋仗行走，患肢可以负重；同时，继续加强各肌群肌力训练，特别是髋外展肌的力量训练。至第2-3周时，改用单根腋杖，以后再改成双手杖；至第5-6周时再改用单根手杖，并长时期使用。
股骨颈骨折做加压螺纹钉内固定手术者，原则上术后第1天做患肢各肌群的等长收缩练习，第2-3天即可起床活动，并且允许患肢负重。1周以后主要以等张收缩的方式做髋带肌群的肌力练习，并开始髋与膝的有助力的屈伸运动，但动作需轻柔，幅度逐步增大，避免引起明显疼痛，随后逐步改做主动屈伸运动，增大主动运动幅度。手术2周后即可开始第三阶段康复，3-4周以后可完全恢复原有的社会生活。保守一点的观点是，对于有轻度移位的股骨颈骨折，为减少股骨头坏死的可能性，应给予患侧股骨头8-12周的不负重休息。此期以卧床或坐位休息为主，站立位与行走时则以双侧腋杖支撑体重，患肢不能着地行走，不负荷身体重量。其他康复措施与锻炼程序则都与前述相同，术后第1天做等长练习，第2天开始做等张练习的关节主动活动，第3天可扶双腋杖下床，患肢不负重。8-12周后过渡到第三阶段康复。
髋部骨折髋关节活动度和肌力的训练重点在于屈曲、后伸及外展的训练。 全髋关节置换术后的康复有专门的要求，这里只能作一些非常粗略的原则性介绍。手术后一般要求穿丁字鞋，使足尖朝天，保持患肢处于旋转中立位，两腿间以梯形枕隔开，使下肢处于外展位。术后第1天可做足趾主动活动和患肢肌肉等长收缩练习。第3天以后，疼痛反应明显减轻，可以开始等张收缩的肌力练习，其中股四头和髋外展肌力的训练尤其重要。必须注意的是，术后早期的髋关节活动应有一定的活动范围限度，一般屈曲不应超过45°，内收不超过中线，外展一般不受限，不做后伸练习，旋转尽量维持中立位；另外，患肢不能屈曲内收内旋，因为这易致关节脱位，在半年以内都属于禁忌动作；3个月以后方可平坐，此体位要求髋关节能够屈曲接近90°，