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第一节 无菌术
概念
1．无菌术 即是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，无菌术的内容包括灭菌、消毒法和一定的操作规程及管理制度。
2．灭菌 系指杀灭一切活的微生物。
3．消毒 系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。
4．无菌术中的操作规则和管理制度则是防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法。 【练习题】 A1型题
1.关于无菌术的概念，下列哪项是错误的
A.无菌术是临床医学的一个基本操作规范
B.无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施
C.无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度 D.消毒是指杀灭一切活的微生物
E.灭菌和消毒都必须能杀死所有病原微生物和其它有害微生物 2.高压蒸气灭菌，欲杀灭带芽胞的细菌至少需
A.蒸气压力15～20ibf/in2，温度121～126℃，维持10分钟 B.蒸气压力15～20ibf/in2，温度121～126℃，维持20分钟 C.蒸气压力15～20ibf/in，温度121～126℃，维持30分钟 D.蒸气压力15～20ibf/in2，温度121～126℃，维持45分钟 E.蒸气压力15～20ibf/in2，温度121～126℃，维持60分钟 3.高压消毒后的物品，超过下列时间不能使用
A.3天 B.5天 C.7天 D.10天 E.14天 4.下列哪种物品不宜用高压蒸气灭菌法
A.手术剪 B.导尿管 C.内窥镜 D.瓶装溶液 E.玻璃注射器 5.煮沸消毒法，杀死带芽胞细菌所需的时间为
A.10分钟 B.20分钟 C.30分钟 D.60分钟 E.2小时 6.用0.1％新洁尔灭浸泡器械，浸泡时间不少于
2
A.10分钟 B.15分钟 C.20分钟 D.30分钟 E.60分钟 7.关于碘附刷手法，哪项是错误的
A.所用浓度一般为0.5％（有效碘） B.应先用肥皂水刷手、前臂及肘上10cm 2遍，共5分钟
C.肥皂刷手后，以碘附纱布擦手和前臂2遍 D.凉干后仍需穿手术衣及戴手套参加手术
E.碘附的杀菌力强，可以杀死皮肤深层的细菌 A3型题
（8～10题共用题干）
手术人员已洗好手，进行手术区域皮肤消毒、铺单后，穿戴好无菌手术衣及手套，上台准备手术。
8.在开始切皮前，主刀医师应注意
A.器械是否清点对数 B.麻醉平面是否已达到手术要求，病人血压、脉搏是否稳定
C.病人神志是否清醒 D.是否已输血 E.胃管是否插好 9.手术进行中，术者前臂碰确了有菌地方，此时应
A.更换另一手套 B.重新洗手穿无菌衣、戴手套 C.用70％酒精消毒术者前臂衣袖
D.加穿上另一无菌袖套 E.重新更换手术无菌单 10.手术结束关腹前应注意
A.用碘附消毒伤口一遍 B.伤口内应用70％酒精消毒 C.请麻醉师注射一次麻药后再关腹
D.洗手护士核对器械敷料对数后才能关腹 E.待病人麻醉清醒后再关腹 【练习题答案】
1.D 2.C 3.E 4.C 5.D 6.D 7.E 8.B 9.D 10.D
外科病人的体液失调
一、概述
体液的主要成分是水和电解质，它分为细胞内液和细胞外液两部分。成年男性的体液量一般为体重的60％，成年女性的体液量约占体重的55％。细胞内液绝大部分存在于骨骼肌群中，在男性约占体重的40％，女性约占体重的35％。
细胞外液量均占体重的20％，细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的5％，组织间液量约占体重的15％。
细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl－、HCO3－和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子是K和Mg。主要阴离子是HPO4 和蛋白质。细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为290～310mmol/L。
1．体液平衡及渗透压的调节 机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响。一般先通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗透压，然后通过肾素-醛固酮系统来恢复和维持血容量。但是，血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价，优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证，维持生命。
2．酸碱平衡的维持 正常人的体液保持着一定的H＋浓度，也即是保持着一定的pH值(动脉血浆的pH值为7.40 〒0.05)，以维持正常的生理和代谢功能。人体在代谢过程中，既产酸也产碱，但人体能通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄作用，使血液内H＋浓度仅在小范围内变动，保持血液的pH值在7.35～7.45之间。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质。肺通过呼出CO2，可使血中PaCO2下降，也即调节了血中的H2CO3。肾调节酸碱平衡的机理是：①H
＋
－
＋
2＋
2－
-Na＋的交换；②HCO3－的重吸收；③分泌NH3与H＋结合成NH4＋排出；④尿的酸化
而排出H＋。
二、体液代谢的失调 1．水和钠的代谢紊乱
（1）等渗性缺水 水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。常见的病因有：①消化液的急性丧失；②体液丧失在感染区或软组织内。病人有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干燥，但不口渴等，皮肤干燥、松驰。短期内体液的丧失达到体重的5％时，可出现血容量不足的症状。
治疗：针对细胞外液量的减少，用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量，并尽可能地处理引起等渗性缺水的原因。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水比较理想。目前常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液(1.86％乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2)与碳酸氢钠和等渗盐水溶液(1.25％碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1:2)两种。
（2）低渗性缺水 水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。主要病因有：①胃肠道消化液持续性丧失；②大创面慢性渗液；③肾排出水和钠过多；④等渗性缺水治疗时补充水分过多。常分为：①轻度缺钠（血清Na在135mmol/L以下）者感疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。尿中Na＋减少；②中度缺钠（血清Na＋在130mmol/L以下）者尚有恶心、呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，站立性晕倒，尿量少，尿中几乎不含钠和氯；③重度缺钠（血清Na＋在120mmol/L以下）者神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，木僵，休克等。
治疗：积极处理致病原因，采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量：
需补充的钠盐量(mmol)＝[血钠的正常值(mmol/L)—血钠测得值(mmol/L)]〓体重(kg) 〓0.60(女性为0.50)。
按17mmol Na＋相当于1g钠盐计算补给氯化钠的量。当天补给一半和日需量4.5g，其中2/3的量以5％氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。以后可测定血清Na、K、Cl和作血气分析，作为进一步治疗时的参考。
（3）高渗性缺水 水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。主要病因为：①摄入水分不够；②水分丧失过多。常分为：①轻度缺水（缺水量为体重的2％～4％）者仅有口渴；②中度缺水（缺水量为体重的4％～6％）者极度口渴、乏力、皮肤弹性差，常出现烦躁，尿少和尿比重增高；③重度缺水（缺水量超过体重的6％） 者还出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。
治疗：应尽早去除病因，不能口服的病人，给予静脉滴注5％葡萄糖溶液或0.45％氯化钠溶液，以补充已丧失的液体。可根据每丧失体重的1％补液400～500ml或公式补水量(ml)＝[血钠测得值(mmol/L)－血钠正常值(mmol/L)]〓体重(kg)〓4确定补液量。当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。此外，还应补给日需要量2000ml。有低钾时，应在尿量超过40ml/h后补钾。 （4）水中毒 系指机体入水总量超过排水量，以致水分在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。病因有①肾功能不全；②机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液等。急性水中毒可因脑细胞肿胀和脑组织水肿出现颅内压增高的症状。慢性水中毒往往被原发疾病的症状所掩盖，可有软弱无力、嗜睡等，
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