发布时间 : 星期六 文章《三级医院评审细则》核心条款更新完毕开始阅读
以及同源性分析的需求。
4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★37） ．【Ｃ】
1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。
2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。
2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。（★38） ．【Ｃ】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。
【Ａ】符合“Ｂ”，并除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。
4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★39） ．【Ｃ】
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
17
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★40） ．【Ｃ】
1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。
3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2．能提供3年内的完整病历首页信息。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
能提供5年内完整病案首页信息。
5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★41） ．【Ｃ】
1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。 3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。 2．患者与医护人员满意度高。
5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★42） ．【Ｃ】
18
1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。
2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。
2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★43） ．【Ｃ】
1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 2．开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3．有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4．评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5．卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★44） ．【Ｃ】
1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
3．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导
19
下执业。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2．卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3．实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。
【Ａ】符合“Ｂ”，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
6．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★．45）
【Ｃ】
1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80% 2．相关重大事项应事前充分论证。
【Ａ】符合“Ｂ”，并相关事项应充分征求并尊重员工意见。
6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★46） ．【Ｃ】
1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。
3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。
20
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3．节能降耗工作有成效。
6．8．7．1消防安全管理。（★47） ．【Ｃ】
1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。
4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。
5．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 6．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。
2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 【Ａ】符合“Ｂ”，并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。
6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★48） ．【Ｃ】
1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。
【Ａ】符合“Ｂ”，并急救类、生命支持类装备完好率100%。
21