发布时间 : 星期五 文章糖尿病病人的营养治疗更新完毕开始阅读
据英国JOHN WRIGHT报道，临床上约有1/4或更多的危重病人伴有糖类不耐受或症状明显的糖尿病。当糖尿病病人因疾病不有正常经口饮食或消化吸收能力下降，或因疾病导致蛋白质、脂肪、糖过度分解并发营养不良时，可给予肠内、外营养治疗。以提供机体足够的能量和营养素。
一、肠内、外营养治疗的指证
1、糖尿病病人的肠内、外营养治疗指征 和非糖尿病病人相似。 2、胃肠道有消化吸收功能的病人 首选肠内营养。 （1） 严重胃瘫病人可经空肠喂养。
（2） 要素膳食可用于部分吸收障碍或胃肠道功能不完整的病人。
二、肠内营养
在给于糖尿病病人肠内营养治疗时应全面考虑其代谢控制，达到最佳的血糖和血脂控制，尤其是那些需长期接受营养治疗的病人。针对糖尿病的特殊的肠内营养配方中巨营养素的供给标准应与糖尿病的推荐膳食标准相似。目前主要的争论点是以能量来源的糖和脂肪的理想配比以及膳食纤维的重要性。在营养治疗过程中须仔细监测血糖，避免喂养过度或喂养不足预防低血糖、高血糖、血脂异常、脱水等急性并发症。
许多研究证实，增加MUFA以替代部分复杂糖的特殊的肠内营养配方可改善糖尿病和糖耐量损伤病人的血糖和血脂控制。近年来特殊疾病的肠内营养配方有了很大的进展。针对糖尿病的特殊肠内营养配方与标准内营养配方相比，其含糖量减少，脂肪适量增加（高MUFA），许多配方含有膳食纤维。一些监床研究结果表明，这些特殊的肠内营养配方不但能降低血糖上升幅度、减少降糖药物剂量，而且减少感染概率。 （一）糖的来源
（1） 市售的大多数肠内营养配方中糖占总能量的30%~90%。有些糖尿病专用
配方中＜50%。
（2） 许多配方中包含简单糖：玉米糖浆、葡萄糖或低聚糖。 （3） 建议选择以低聚糖或多糖来源的肠内营养配方。 （二）蛋白质来源
（1） 配方中蛋白质来源有游离氨基酸、多肽或整蛋白之分。有报道认为L-氨
基酸可延迟胃排空。
（2） 整蛋白的肠内营养液在吸收不良时难以利用。 （三）脂肪来源
（1） 增加脂肪量（主要是MUFA）有助于血糖的控制。 （2） 多数肠内营养配方中脂肪占总能量25%～40%。
（3） 现已有市售的糖尿病专用肠内营养配方中脂肪含量高达总能量的49%
（35%为MUFA）。 （四）膳食纤维
（1） 有助于血糖的控制，降低葡萄糖的血糖反应，来源不同的纤维对血糖的影
响不同。
（2） 肠内营养配方中最常用的膳食纤维是大豆多糖，它是无味、无臭的物质，
而且容易加入管饲的溶液中，6%的大豆多糖是可溶的。但过多的膳食纤维可影响配方粘稠度，不易滴饲。
（3） 可改善脂肪代谢，改善血清三酰甘油水平。 （4） 可延缓胃排空。
（5） 适用于伴有胃轻瘫的病人。 （五）肠内营养液的输注
（1） 起始时推荐使用输液维持的连续输注方式。①歇性滴注虽也可应用，但当
喂养不当时可增加血糖控制的难度，故间歇性滴注的方法仅适用于病情稳定的病人。②间歇性推注因一次注入量大而容易引起胃肠道反应（如恶心、呕吐）。
（2） 对经空肠造口喂养的病人推荐使用输液泵。 （3） 由于病人常不能很快耐受高张高浓度的营养液，故营养液浓度应从低到高
逐渐调整。
（4） 肠内营养治疗时胰岛素的用法。①平时使用胰岛素治疗的病人，长效胰岛
素按平日剂量的1/2每12H给予一次。②根据血糖调整常规胰岛素用量直至血糖稳定在〈8.3～11.1mmol/l。③长效胰岛素的剂量应在前一日用量基础上调整。④应激或创伤时仅用口服降糖药难以控制血糖，故口服降糖药仅适用于血糖稳定的病人。⑤平时不用胰岛不治疗的病人，由于疾病或治疗因素需卧床、制动或疾病治疗因素需肠内营养限制了活动等导致IR、糖耐量降低而需用RI时，可根据血糖调整常规胰岛素用量至血糖稳定于﹤8.3～11.1mmol/l。 三、肠外营养
1、血糖控制不佳 此时与肠外营养时深静脉置管有关的导管性败血症的危险性增加。
（1） 糖尿病人葡萄糖的推荐量与非糖尿病病人相似，约为4～5G/（KG·D）。 （2） 正常人葡萄糖的最大氧化利用率是5MG/（KG·MIN）。糖尿病病人则需减
慢葡萄糖输注速率防止出现高血糖症。 （3） 对腹膜透析病人，需监测透析液中葡萄糖的吸收程度，并相应减少肠外营
养中葡萄糖的量。 2、肠外营养中胰岛素添加
（1） 加入全营养混合液中的胰岛素，估计约有10%～80%被输液和输液管道所
吸附。
（2） 有胰岛素抵抗的病人（如肥胖、2型糖尿病、严重应激）在应激时所需胰
岛素的用量较正常时增高。 （3） 故有些研究者建议，将所需胰岛素总剂量的加入TNA液中，余下剂量通过
另外方式给予，以便根据血糖水平及时调整胰岛素用量，此对围手术期和糖代谢不稳定的病人尤为有意义。
（4） PN输注过中由于葡萄糖不断输入，一般不发生低血糖。 3、TPN在非胰岛素治疗的糖尿病病人的实施
（1） TPN起始时，每日给予葡萄糖250G，可不给胰岛素。 （2） 每6～8H检测一次毛细血糖。
（3） 如果病人血糖(﹥11.1mmol/l)可逐渐增加TPN中糖的量。
（4） 以后如维持血糖(﹤13.9mmol/l)需胰岛素超过20U，次日加入TPN中的胰
岛素为此剂量的2/3。
（5） 血糖稳定后（﹤13.9mmol/l）可逐渐增加TPN中糖的量。 4、TPN在需胰岛素治疗的糖尿病病人中的实施 （1） TPN起始时，每日给予150～170G葡萄糖。
（2） 初起时加入TPN中的胰岛素量可粗略估计为住院前的1/2。
（3） 每6～8H检测一次毛细血糖，血糖控制的最佳目标为5.6～11.1mmol/l。 （4） 如血糖﹥11.1mmol/l，按血糖调整胰岛素用量直至血糖稳定。①如果血糖
持续﹥16.7mmol/l，就应减少TPN中葡萄糖的量。②TPN循环输注可以减少外周组织对胰岛素的抵抗，改善糖耐量。③以后根据血糖调整胰岛素的剂量，一般次日加入TPN中的胰岛素剂量是前一日的2/3。④血糖一旦控制，可逐渐增加TPN中糖的用量（50～75G /D）。 （5） 30%的非蛋白能量由脂类提供。
糖尿病病人接受糖、脂肪混合物作为能量来源可减轻糖负荷和血糖反应。①有些研究认为危重病人对外源性脂肪的代谢能力受损，脂肪占总能量百分比应≤2%～3%。②通常情况下脂肪供应量与非糖尿病病人相似，为1～1.5G/（KG·D），但病情加剧（尤其败血症时）应减少脂肪供给量。③过多的脂类损伤网状内皮系统。④适当的脂肪类可减少胰岛素的用量。
四、 营养治疗方式的过渡
（从TPN过渡至经口或肠内营养）
（1） 如果自肠内营养/经口摄取的能量提供﹥25%的总能量需量，需用皮下注射
胰岛素的方式来抵消肠内营养所含能量。
（2） 肠内外营养治疗的过渡过程中，肠内营养的供给是断续的，过渡开始时应
使用短效胰岛素。
（3） 当经口摄食增加时，可逐渐减少TPN的用量。
（4） 如果TPN突然停止，应按TPN的输注速率给予10%葡萄糖2～3H以预防低
血糖发生。
（5） 加入TPN中的胰岛素是用于抵消TPN的能量所需，而皮下注射的胰岛素则
用于抵消肠内营养或经口摄取的能量所需。 五、营养治疗的鉴测
对糖尿病病人鉴测与非糖尿病病人相似。 1、每日的体重和体液平衡 2、血糖
（1） 血糖平稳病人的血糖水平突然发生变化，可能是感染的一个早期信号。 （2） 刚开始营养治疗时每6H测定一次血糖，当血糖稳定后可减少监测次数。 （3） 高渗性高血糖非酮症性脱水和昏迷是潜在的威胁生命的并发症。①特征表
现为非酮酸中毒的极度的高血糖。②治疗方法包括用等渗盐溶液扩容、静脉给予胰岛素、补充所需电解质。③即使是积极治疗后死亡率仍可高达50%，是糖尿病病人肠内外营养治疗过程中需切注意和积极预防的并发症之一。
3、营养治疗时的矿物质变化 （1） 钾：①葡萄糖和胰岛素促使钾离子进入细胞而可能导致低血钾。②高胰岛
素血症可致血钾和血磷水平降低。
（2） 磷：①合成代谢时磷伴随糖进入细胞，磷的需要量增加。②有些病人（如
极度营养不良）在营养治疗初期，由于长期缺乏，容易发生急性血磷，再灌注综合征。
保证微量元素的供给：①铬是葡萄糖耐量因子的组成部分，给缺铬的病人补充铬，有助于改善耐量。②锌可作为胰岛素的辅助因子。