发布时间 : 星期六 文章医院医院感染管理制度及应急预案汇编更新完毕开始阅读
格终末消毒，敷料用双层黄色医疗废物袋包装并贴明标签及时送无害化处理；使用的器械就地用1000-2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后冲洗，专用容器送供应室处理。
12、凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗废物分类标准收集并贴好标签，送医疗废物暂存点集中处置。
13、医务人员及病人换下的脏被服应分开放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人应对病室及床单位应进行终末消毒处理。
14、对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、氧气管、湿化瓶、雾化器等，均应严格执行一用一消毒或灭菌处理；氧气湿化瓶一用一更换，使用无菌水。
六、消毒灭菌效果、环境卫生学监测制度 （一）消毒灭菌效果监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到 100%, 不合格物品不得进入临床使用。监测方法见中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》 (2002 年版 ) 。
1 、对使用中消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监测。
(1) 生物监测： 消毒剂每季度一次 , 其含菌量必须≤100cfu/ ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。
(2) 化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂每日监测 ,戊二醛每周监测不少于一次。
(3) 对消毒、灭菌物品进行效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物 , 灭菌物品不得检出任何微生物。
(4) 必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测、和生物监测。 (5) 工艺监测应每锅进行，并详细记录。
(6) 化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行 B-D 试验。
(7) 生物监测应每月进行，新灭菌器使用前和维修后使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能采用。
(8) 紫外线消毒：应进行日常照射强度监测，包括灯管应用时间、累积照射时间、擦拭、使用人签名。新灯管照射强度监测不低于 100uw/cm2, 使用中灯管不得低于70 uw/cm2 。照射强度监测应每半年一次。
(9) 各种消毒后的内镜及其它消毒物品应每季度进行监测 , 不得检出致病性微生物。 (10) 各种灭菌后内镜、活检钳和灭菌物品 ,必须每月进行监测 , 不得检出任何微生物。
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2 、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须灭菌；接触粘膜的医疗用品细菌总数≤20cfu/g或100cm2,不得检出致病性微生物。 （二）医院环境卫生学监测
1、环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员的监测。
2、对手术室、供应室、产房、母婴同室、牙科、胃镜室、治疗室、换药室、检验科等重点部门每月进行环境卫生学监测一次。
3、院感专职人员每月对重点部门消毒灭菌效果、环境卫生学情况进行监测，非重点科室每季度监测一次，有医院感染流行时及时进行监测，并将结果反馈到科室。每季度对监测资料进行汇总、统计、分析、总结，对存在问题提出整改建议，督查改进。
4、每季度接受市或区CDC对医院消毒灭菌效果、环境学的监测，对存在问题进行原因分析，按监督意见进行整改。
七、 一次性使用医疗用品管理制度
1、医院总务科为一次性医疗用品采购部门，任何科室和私人不得自行采购。
2、总务科专管人员与院感办应对本院一次性无菌医疗用品的采购、储存、发放、使用和无害化处理等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。
3、使用的一次性无菌医疗用品，必须是具有省级以上卫生行政部门颁发的“医疗器械生产企业许可证”、“医疗器械产品注册证”等证件的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。
4、总务科每次购置一次性无菌医疗用品，必须查供应商的“医疗器械经营许可证”，做到推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致。
5、仓库管理人员进行质量验收时必须查验每一批号产品的包装、检验合格证、灭菌消毒日期、出厂日期和有效期，作详细登记并保存。
6、一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。
7、临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告总务科和医院感染管理办公室并采取有效措施。
8、使用时若发生热原反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记：发生时间、种类、受害者临床表现、结局，所涉一次性器具的生产单位，生产日期，批号及供货单位，供货日期，并及时上报护理部、医务科。
9、一次性医疗用品使用后均为医疗废物，严禁与生活垃圾混放，按《医疗废物管理制度》
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处理。
八、一次性医疗用品、消毒药械审证制度
1、一次性医疗用品、消毒药械必须由总务（设备）科统一购入。
2、医院购入的一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购入合格的产品。三类或进口的一次性使用无菌医疗用品，应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。
3、购入的消毒液（剂）必须具有省级以上《生产企业卫生许可证》、卫生部颁发的《卫生许可批件》、企业或供应商的《医疗器械经营许可证》。
4、购入的消毒器械必须具有省级以上的《医疗器械生产企业许可证》、《生产企业卫生许可证》、卫生部颁发的《卫生许可批件》、企业或供应商的《医疗器械经营许可证》。
5、对科室拟购入的一次性医疗用品、消毒药械，总务（设备）科首先应按《消毒管理办法》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》等相关法规的要求，向供货单位索取并严格查验必备证件再交由院感办进一步审核。
6、院感办对总务（设备）科提供的证件逐项审核，并将审核意见反馈给总务（设备）科。 7、由总务（设备）科根据临床需要负责制定采购计划报主管院长审批。
8、购入产品时，必须再次核对供货单位提供的相关证件是否与产品的生产企业/经营企业相一致，经审核后的证件分别在总务（设备）科和院感办登记备案。
9、更换同类产品或供货单位，总务（设备）科应重新索取、查验相关必备证件，交由院感办共同审核，并登记备案。
10、购入的每一批号产品，总务（设备）科应向供货单位索取该批号产品检测报告单，每月10号前将上月购入产品的检测报告单汇总，送院感办备存，以掌握产品的质量情况。
11、院感办每季度对备案的产品证件进行检查，对即将过期的证件，由总务（设备）科负责向供货单位提出索取有效证件，如证件在申请受理中则应提供受理证明。
12、各科室不得自行购入和更换一次性医疗用品、消毒药械，如发现科室使用未经审核证件的产品，上报院领导并追究有关人员责任。
九、消毒药械管理制度
1、医院感染管理委员会负责对消毒灭菌剂、消毒器械购进与使用的监督管理。
2、院感办按照国家有关规定，对总务拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行复审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用情况进行监督、检查和指导。
3、院感办负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。
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4、总务（设备）科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
5、总务（设备）科建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
6、科室建立使用消毒器械登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
7、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向总务（设备）科、院感办报告。
8、总务（设备）科应对本院的消毒器械，如压力灭菌炉、空气消毒机、紫外线灯等进行定期保养和维护。
十、抗菌药物临床应用管理制度
1、药剂科、药事管理委员会及抗菌药物临床应用管理小组，负责全院抗菌药物应用的技术咨询和指导。
2、药事管理委员会根据《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文件要求制定本院抗菌药物分级管理制度。
3、药剂科利用各种方式向临床医务人员提供抗菌药物信息；检验科定期公布医院感染主要致病菌及药敏试验结果，以提供合理使用抗菌药物的依据。
4、院感办对住院患者抗菌药物使用率进行监测和统计。
5、临床医师应根据细菌培养和药敏试验结果，合理选用抗菌药物。科室感染病例标本送检率力争达到70%，抗菌药物使用率力争控制在50%以下。
6、临床医师应严格执行抗菌药物分级管理制度，根据使用权限合理用药，越级使用抗菌药物时，必须经上级医师批准签字方可使用。
7、定期开展门诊处方、住院病历抗菌药物使用情况的调查与评价，选择有效干预措施，促进合理使用抗菌药物。
8、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求；配合医师做好标本留取和送检工作。
9、抗菌药物使用应遵循以下原则：①严格掌握抗菌药物应用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应；②严格掌握抗菌药物的预防应用和联合应用指征；③制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间及途径；④密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用；⑤注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。
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