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急性心律失常的处理
邓海
总论
?关于窦性心动过速 ?心房颤动
?非持续性室性心律失常 ?宽QRS心动过速
?不规整宽QRS心动过速 ?室颤和无脉搏室速 ?缓慢性心律失常
遇到急诊心律失常
应回答以下问题:
?是哪一种心律失常? ?有无血流动力学障碍?
——意识不清? ——低血压?休克? ——心肌缺血症状? ——急性心衰?
急性处理一个重要原则 有无血流动力学障碍 ?有血流动力学障碍
——判断时间短,在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 ——治疗措施要快,对快速心律失常多采用电复律 ?无或轻度血流动力学障碍
——有充分时间进行较为详细的诊断,可采用多种方法 ——处理余地较大,可选措施较多 遇到急诊心律失常
应回答以下问题: ?是否伴有器质性心脏病?
?是否存在心肌缺血或心功能不全? ?是否存在诱发因素?
——电解质紊乱?低血钾? ——血气和酸碱平衡紊乱?
——医源性因素?(致心律失常的药物,致长QT的因素等)
急诊心律失常的处理 风险与效益之比
?对危及生命的心律失常:
——多考虑对患者的主要效益——维持生命 ——采用较为积极的措施 ?对相对稳定的心律失常:
——多考虑风险,用药的安全性
——治疗过分积极,有时会欲速不达或弄巧成拙
基础疾病和诱因处理 与心律失常处理的关系
?凡是有明确基础疾病和诱因的,一定在恰当的时候进行处理
?急诊情况下,最重要的是判断有无心肌缺血,心衰,酸碱和电解质紊乱等
?要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略,决定处理的顺序 心律失常本身的处理 ?终止心律失常:
?a?a本身可造成非常严重的血流动力学障碍,如室颤,无脉搏室速 ?a?a有些心律失常症状明显且易于终止,如室上性心动过速 ?改善血流动力学状态:
?a?a心律失常不容易立刻终止,但快速的心室率会使血流动力学状态恶化,减慢心室率可使病人情况好转,如快速房颤、房扑
?总论
?关于窦性心动过速 ?心房颤动
?非持续性室性心律失常 ?宽QRS心动过速
?不规整宽QRS心动过速 ?室颤和无脉搏室速 ?缓慢性心律失常
窦性心动过速
?窦性心动过速可以超过150次/分
?在很快的窦性心动过速时,心电图的P波可以看不清楚,与室上速易混淆 ?其特点是开始逐渐加快,好转时逐渐减慢,减慢后显现P波可明确
窦性心动过速的原因
?任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 ?疾病状态下,窦性心动过速一般都有原因: ?a?a发热 ?a?a心衰 ?a?a缺血
?a?a血容量不足 ?a?a休克 ?a?a甲亢 ?a?a……
?不适当窦性心动过速极少见 窦性心动过速的处理
?在病因和诱因没有去除前,不可试图过度降低心率,如降到所谓“正常范围” ?强行减低窦性心动过速,或过度使用降低心率的药物,将带来严重后果: ——出现严重血流动力学障碍
——出现药物的严重副作用(如严重窦缓,传导阻滞等)
?总论
?关于窦性心动过速 ?心房颤动
?非持续性室性心律失常 ?宽QRS心动过速
?不规整宽QRS心动过速 ?室颤和无脉搏室速 ?缓慢性心律失常
心房颤动
急性房颤的处理原则 急诊处理的目的:
1.防止血栓-栓塞事件
2.迅速改善心脏的功能
3.缓解患者的症状
急诊房颤的血栓栓塞预防
?什么患者需要考虑急诊抗凝?
?a?a考虑复律(无论电复律还是药物复律)
?a?a使用有可能复律的抗心律失常药控制室率(如胺碘酮)
?a?a有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者
血栓栓塞预防
急诊情况下抗凝剂的使用 ?普通肝素:
负荷量:5000u静注(成人) 维持量:可从每小时750-1000u开始,3小时后根据APTT调整,达到60s(50-70s)
?低分子量肝素:按体重给予剂量,每12小时皮下注射一次: 那曲肝素:每次0.1ml/10kg体重 依诺肝素:每次0.1ml/10kg体重 达肝素:每次100IU/kg体重 血栓栓塞预防
急诊情况下抗凝剂的使用
?除发作小于48小时,CHARD2评分<1分者,都应至少抗凝4周(口服华法林),并需评价是否需要长期抗凝
?最好在房颤治疗开始时抽血查INR
?若需口服华法林,肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用(INR2-3)
房颤的处理
节律控制还是室率控制
根据症状及血流动力学状态确定治疗策略
?血流动力学不稳定患者:紧急转复
?对于大多数患者:紧急控制患者的心室率
?对于室率控制后症状仍比较严重且可以转复的患者:考虑恢复窦性心律
心房颤动的症状分级 I级: 无症状
II级: 轻度症状;日常活动不受影响 III级:严重症状;日常活动受限
IV级:“致残症状”;不能进行任何日常活动 心房颤动或扑动:控制心室率 不合并心衰,低血压或预激: ?钙拮抗剂:
——维拉帕米:2.5-5mg 2min iv,每15-30分钟可重复5-10mg,总量20mg ——地尔硫卓:0.25mg/kg,可重复给0.35mg/kg,以后可给5-15mg/小时维持 心房颤动或扑动:控制心室率 不合并心衰,低血压或预激: ?β阻滞剂:
——美托洛尔5mg静注,每5分钟重复,总量15mg(注意每次测心率,血压)
——艾司洛尔0.5mg/kg静注,继以50ug/kg/min输注,疗效不好可以50-100ug/kg/min的步距递增维持量,最大300ug/kg/min 心房颤动或扑动:控制心室率 合并心衰: ?静脉胺碘酮:
——静脉负荷,5~7mg/kg静注30-60min(不要快!)
——然后以1mg/min持续静滴,直至室率控制后可直接停药 心房颤动或扑动:控制心室率 合并心衰:
?洋地黄制剂:去乙酰毛花苷(西地兰)
——未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注
——无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg,最大1.2mg
——若已经口服地高辛,第一剂一般给0.2mg,以后酌情是否再追加 ——在处理的同时一定要查电解质,以防因低血钾造成洋地黄中毒
急诊房颤复律
?根据血流动力学是否稳定,是否有器质性心脏病确定转复策略 房颤电复律 药物转复
血流动力学稳定,无器质性心脏病: ?普罗帕酮: