发布时间 : 星期日 文章膝 关 节 MRI更新完毕开始阅读
变，致判断半月板变性和撕裂困难。结合半月板形态改变和厚度的变化可能有助于变性和撕裂的判断，通常变性的半月板形态完整，无明显增厚或变薄现象；撕裂的半月板可
有明显变形和萎缩，关节缘变毛糙或局部凹陷。
有时半月板内高信号线延及关节缘仅出现在某一方位的一个层面上，有必要采取多方位
成像（包括放射状断面）和多种序列成像以最大限度地减少这一征象的遗漏。 关节腔MRI造影有助于解决某些病例的鉴别问题。见造影剂渗透至裂隙或裂口则可明确撕裂的诊断，板内未见造影剂渗透可以是半月板变性，也可能是裂口已封闭的撕裂。 【剪缉伪影】当MRI检查使用128×128矩阵和频率编码轴与人体纵轴一致时，则出现剪切伪影，类似半月板撕裂线。增加矩阵至192或256×256后可减弱或消除该伪影。 【横韧带】横韧带起源与外侧半月板前角前外侧的长菱形的结构，在ACL和髌下脂肪垫之间横向走行，附着于内侧半月板前角，约有40%的横韧带可粗细不均或部分缺失。 MRI矢状面象上横韧带与半月板前角的连接处可出现高信号线，类似斜行撕裂。连续观察各个层面，可发现低信号圆形的横韧带从外侧半月板前角一直延伸至内侧半月板前角。再者，单纯的半月板前角撕裂远较体部和后角少见。CT和MRI关节腔造影很少混
淆半月板前角撕裂和横韧带的重叠问题。
【疤痕组织】半月板游离缘（偏上）的纤维化或磨损可出现略高信号结构，该结构主要位于半月板的游离缘，可延续至髁间嵴，半月板本身无明显的变形、剪切和缩短。 【腘肌腱鞘】。腘肌腱鞘在T1、T2W像上呈现中等信号强度，在腘肌腱之前由前上向后下斜行，该结构间于外侧半月板外后缘和腘肌腱之间，类似半月板撕裂的略高信号线。伴有关节腔积液者行T2W成像即清晰地显示高信号的腱鞘腔；无关节腔积液者须行关节腔MRI或CT造影以显像腘肌腱鞘腔。腘肌腱上下的囊膜缺损供帼肌腱穿越，逐层认
清腘肌腱整个行经移位就不致于将囊膜缺损误认为半月板后角上下缘撕裂。 【部分容积效应】半月板的囊缘略内陷（尤其是内侧半月板）并嵌有神经营养结构，MRI矢状面像的半月板边缘层面（体部）经常见到板内横行的略高信号线，此线既非半月板变性也非撕裂，另行冠状面或放射状成像则发现半月板的囊缘无异常信号改变。 【板股韧带】Humphrey和Wrisberg走行在PCL前后，；连接内侧股骨髁后外缘和外侧半月板后角，通常以某一支为主。在韧带插入半月板后角处可出现类似半月板的垂直型撕裂，由外向髁间嵴逐层观察矢状面的各个层次，发现假撕裂线逐渐增宽直至消失。 【假桶柄状撕裂】冠状面像偏后层面，“C”形或“O”形的外侧半月板偏后侧层面有可能同时断到半月板体部和后角，形似桶柄状撕裂，而矢状面或横断面像则见半月板形态正常。ACL慢性撕裂的前下段水平走行，紧贴在髁间嵴旁似移位的半月板碎片，注意到半月板
形态完整且无萎缩现象即不致于误诊。
【半月板翻转】在复杂型半月板损伤的病例中，外侧半月板后角翻转至前角区域，造成原后角区域空虚和前角明显增厚，即可能误诊为前角撕裂，也可能误诊为后角撕裂后萎
缩或缺失。行关节腔MRI成像以扩展关节腔，常能发现半月板翻转现象。
【半月板松弛】半月板松弛多发生在膝关节大量积液病例中，松弛的半月板上下缘出现皱皱褶和波浪状表现，但半月板整体形态正常、板内无信号升高现象。连接半月板的板
股韧带、囊韧带或横韧带撕裂，半月板相对胫骨平台的活动度增加。
六、半月板术后改变
半月板部分切除后，无论有无再撕裂，残留半月板均有广泛信号升高或呈现Ⅲ级信号改变。熟知术前半月板MRI表现和手术方法则可避免错误的判断。半月板部分切除后的残余半月板轮廓变圆钝，伴有明显缩短或变薄，在游离缘处经常见到剪切征。完全半月板切除后RMI检查则不能见到残留半月板。术后MRI随访在原半月板区域可发现半月
板碎片，呈现低信号小点状结构，但这些碎片与临床症状有无关系尚不清楚。
Smith等将半月板部分切除后MRI表现分为三种类型：⑴Ⅰ型的残余半月板近似正常，无骨关节炎改变；⑵Ⅱ型的残留半月板有缩短、变薄或见剪切征，无继发骨关节炎表现；⑶Ⅲ型的半月板可表现正常或变形，但都伴有骨关节炎。Ⅱ型占多数，其变形半月板的MRI表现常形似游离体，两者鉴别有一定难度，详细了解手术情况对诊断有一定帮助。 半月板再生或撕裂愈合处的T1W和T2W信号偏高，不易与未愈合的撕裂线和再撕裂鉴别。追加关节腔MRI或CT造影有助于分辨裂隙和疤痕组织。临床症状的逐渐好转并不
能说明撕裂已修复，而症状加重也可能是撕裂正在愈合中。
七、半月板其他病变
【半月板囊肿】外伤或手术后退变导致局部关节滑液消压或泵入半月板囊缘逐渐形成囊肿。囊肿好发在外侧半月板体部的囊缘，外侧与内侧半月板囊肿的比例约为7∶1。在
半月板撕裂的各个类型中，水平状撕裂最易继发半月板囊肿。
半月板囊肿位置通常紧贴在半月板的囊缘，若远离半月板则仍可见囊肿尖端指向半月板或囊肿与半月板间有结构相连。囊内信号均匀一致，T1WI为低信号，T2WI呈高信号。囊壁的T1WI和T2WI为略低信号，囊壁厚度变化甚为明显，薄囊壁通常光整，厚囊壁
边缘毛糙或模糊不清。
【软骨钙化】假性痛风的焦磷酸盐沉淀于半月板内，常规X线摄片即能清晰显示关节间隙中间横行的高密度影，而MRI易忽略半月板内的这一变化，偶然在低信号半月板内见更低信号影或出现伪影。若同时伴有半月板撕裂，焦磷酸盐降低了整个半月板的信号
强度，使原本Ⅲ级MR改变低格为Ⅱ级MR改变，造成判断错误。
【板囊分离】板囊分离或撕裂好发于相对固定的内侧半月板。内侧囊韧带分为板股韧带和板胫韧带两部分，位于滑囊与MCL之间。矢状面MRI像上后部胫骨平台上覆盖着内侧半月板后角，若后角前移达5mm以上，胫骨后部平台上仅见关节液时，提示板囊韧带撕裂或分离。在有较多关节液的情况下行T2WI成像，板囊联合处的上囊和下囊之间
若无结构分隔则属囊韧带撕裂的可靠征象。
内侧副韧带撕裂和囊韧带的损伤或分离合并存在时，病变的MCL经常干扰板囊韧带的分辨，但见内侧半月板明显移位（尤其是前滑）仍能作出囊韧带撕裂的诊断。追加关节腔MR造影以扩展关节腔，能消除病变MCL的干扰，提高囊韧带显像的清晰度。
前交叉韧带
自MRI在临床应用以来，已逐步成为诊断前交叉韧带(Anterior Creiute Ligment，ACL)损伤的最为直接和有效的检查工具。为此，本节有必要对前交叉韧带的功能、损伤机理、
临床表现和MRI表现作一详细讨论。
一、解剖与功能
前交叉韧带起自外侧股骨髁内缘后侧,向前内下走行,附着在髁间嵴前部和内侧半月板前角；宽约11mm，长约31-38mm；部分位于囊内，部分在囊外。ACL包括两束纤维，前内束（AMB）和后外束（PLB）。由于两束间或旁有脂肪组织的容积效应， ACL的MRI
信号不匀并高于其他韧带。
膝关节屈曲状态下，较长的AMB绷紧，较短的PLB松弛；膝关节伸直状态下，AMB松弛，PLB绷紧。ACL基本上悬挂在股骨髁的中点偏后侧，在不妨碍膝关节伸屈活动基础
上，有效地限制胫骨前移或股骨后滑，维护膝关节的稳定性。
二、损伤机理
膝关节部分屈曲时胫骨过度外旋，或者膝关节完全伸直时胫骨过度内旋，致使胫骨直接前移而损伤ACL。单纯的ACL损伤并不多见，强制性膝关节外翻和外旋力量产生MCL和ACL联合损伤，而外翻和外旋则发生LCL和ACL联合损伤。在某些情况下，如滑雪运动员坡道下滑时，股四头肌剧烈收缩和屈曲膝关节突然受到胫骨的冲击力，胫骨平台
前移，可发生单纯性ACL损伤。
三、相关的病变
急性ACL损伤者合并半月板损伤占41%-68%；慢性病例伴发半月板撕裂者高达85%-91%，内侧半月板撕裂多于外侧。急性和慢性ACL损伤伴发内外侧关节软骨磨损
或骨软骨骨折分别占23%和54%左右。
四、临床表现
ACL撕裂患者所诉症状通常对诊断无帮助，临床诊断重要依靠抽屉试验。无任急/慢性或完全/部分性撕裂，抽屉试验都可阳性，但要求施加20磅压力，胫骨前移达或前后抽
动3mm以上。
膝关节屈曲90度，胫骨平台可向前抽动指示ACL的AMB损伤，且多伴有MCL损伤；膝关节屈曲15度或者屈曲70度，强制内收和内旋并逐渐伸直膝关节，见胫骨松动，提示ACL的PLB损伤。单纯ACL因胫骨平台和半月板相对固定股骨髁，其抽屉试验可为
假阴性。 五、X线CT检查
多数ACL损伤病例X线摄片阴性，少数呈现一些间接征象（软组织肿胀），脂肪组织水肿或出血表现为密度升高、变模糊和各软组织结构不清，伴有关节囊明显积液者显示髌上囊肿大，ACL撕裂常见髌下脂肪垫肿胀，MCL和LCL撕裂则可出现膝内/外皮下脂肪肿胀。某些病例X线摄片显示髁间嵴前部或平台骨折，偶可发现胫骨前移或内侧关节间隙增宽。CT扫描显示软组织肿胀和关节积液或积血比X线平片清楚，显示小碎骨片敏
感，但直接显示ACL依然不佳。
由于ACL主要位于滑膜囊外以及ACL区域结构复杂，X线CT关节腔造影难以获得良好
的ACL影像，对诊断通常无帮助。
六、MRI表现
【检查方法】患者仰卧，膝伸直并略外旋10°-15°，使前交叉韧带与正矢状面平行，当然也拉长了股骨髁的前后经并影响了半月板的判断。尽管矢状面显示交叉韧带最佳，但依然需完成横断面、冠状面和矢状面三个方位成像。采用3mm的薄层成像能有效地减弱容积效应的作用，判断韧带撕裂更为准确，用1mm层厚3DFT容积成像则更好。自旋回波T1WI发现ACL韧带内后周围信号改变非常敏感，但区分韧带内外水肿、积液、出血和韧带本身还须结合T2WI，梯度回波序列成像常受到伪影的困扰，而脂肪抑制法
不适合ACL撕裂的诊断。
【MRI表现特点】ACL呈索带状低信号结构，边缘平直光整。因有脂肪组织相嵌在ACL束间沟，矢状面像在容积效应影响下，ACL信号强度高于其他韧带，且不均匀。部分病例矢状面像显示前后两束低信号线，分别为AMB和PLB，后上段和前下段的束间距离
可不同。
【MRI检查的准确率】MRI判断ACL撕裂的敏感性、特异性和准确率分别为94%、100%和95%，相对临床的抽屉试验阳性率的75%和Lachman's试验阳性率的89%，MRI检查有其相当的优势。MRI检查的另一目的是发现其他联合病变，如MCL、LCL、半月
板和PCL撕裂等，这比仅注意单一病变更为重要。
【ACL撕裂MRI直接征象】：完全性ACL撕裂的MRI矢状面像表现为ACL连续性中断伴有或不拌平直的韧带边缘模糊消失。撕裂ACL内和周围结构水肿、出血以及关节液渗入致使ACL变形或明显增粗、断裂区出现块样结构，T1WI呈现模糊不清的低信号改变，
T2W信号不均匀升高。撕裂区严重的出血水肿常抹消ACL断段和PCL。
ACL部分撕裂MRI征象不如完全型典型。由于ACL内或周围出血水肿，MRI表现为ACL全段或局部信号升高、增粗和边缘模糊。部分ACL撕裂多伴有韧带松弛现象，原本平直
形态变弯曲，可向前拱起或呈现波浪状。
亚急性或慢性ACL撕裂的出血水肿改变并不明显，而疤痕形成则相对突出，其T2WI仍为低信号，但可有明显的形态改变，粗细不一，明显扭曲，若与PCL粘连，ACL前下
段水平走行或见成角现象，后上段ACL与PCL分界不清。
【间接征象】：ACL撕裂后丧失了限制胫骨前移或股骨后移的功能，临床抽屉试验阳性，MRI矢状面像显示股骨髁中点垂直线与胫骨平台中点垂直线错开3mm以上，抑或股骨髁后侧缘与胫骨平台后侧缘的垂直线明显错开。PCL变得更为弯曲，其夹角可少于90°。由于ACL和MCL功能相互补充，在无外力施压下，单纯ACL撕裂少有胫骨移位，ACL和MCL联合性部分性撕裂可有轻度胫骨前移，而当ACL和MCL均为完全撕裂时，胫股
关节的前后滑移通常十分显著。
【伴随病变】急性ACL撕裂多伴有关节积液和髌下脂肪垫水肿，而慢性者则不多见。在ACL撕裂的过程中，胫骨前移并挤压股骨髁，可造成半月板变性或撕裂，内侧发生率稍高于外侧。胫骨平台的外侧中部囊韧带附着处易发生骨挫伤，表现为T1WI信号明显降低，T2WI信号升高，边缘模糊不清。Murphy等指出股骨髁和胫骨平台的后外侧挫伤是ACL撕裂最具价值的伴随病变，可作为ACL撕裂的诊断依据之一。关节囊的破裂并不少见，以外侧居多。MRI多不易直接显示滑囊破裂，但见腘肌腱后侧积液量增多则提示可
能存在滑囊破裂。 七、治疗和随访
ACL修复术后的MRI随访需了解手术类型。 ACL重建包括关节外、关节内或关节内外三种途径。关节外途径采用髂胫束固定在膝关节外侧；关节内途径需移植部分髌韧带、
骨和血管以重建ACL，其前下端穿越胫骨中前部，固定在胫前结节处。
MRI显示重建的ACL穿越胫骨前部和髁间凹后部的骨隧道，在固定处可有金属伪影，韧带的两端的T2WI信号偏高，此信号改变可持续2年以上。PCL仍可有拱起现象。通道、固定处和ACL周围的疤痕形成或水肿使韧带结构增粗、模糊和韧带周围信号升高。手术
创伤导致关节滑膜不同程度增厚，而且明显强化。
后交叉韧带
后交叉韧带（PCL）显著强于ACL，只有很强的暴力才会断裂，因而撕裂的发生率明显低于ACL。PCL撕裂经常合并ACL撕裂、侧附韧带撕裂和骨折，面对这种复杂性损伤，
临床诊断经常忽略PCL撕裂。
一、功能和解剖
PCL迄自内髁的外侧面，与ACL相交，附着于胫骨后下侧。PCL包含前外和后内二束纤维，膝关节屈曲状态下，后内束可以翻转到前外束之前。PCL是稳定膝关节极为重要的结构，主要是限制胫骨后移，其次是限制膝关节内翻和外翻以及胫骨的内旋。PCL的强
度是ACL的两倍。
PCL前后侧的Hunphrey和Wrisberg韧带起自外侧半月板的后角，附着于内髁后侧，其主要是用于固定外侧半月板后角，无任膝关节屈曲还是伸直，该两支韧带均处于绷紧状
态，内旋胫骨则更为绷紧。
二、PCL损伤机制
PCL撕裂源于膝关节过度旋转、过伸、脱位和膝关节屈曲状态下直接的作用力。单独的PCL的撕裂少见，通常伴有ACL、半月板和附韧带撕裂。撕裂常发生在PCL中端，若为两端撕裂则伴有附着处骨质挫伤或骨折。PCL损伤后膝关节不稳定，易继发关节软骨磨
损或骨关节病，内髁是其最为好发部位。
三、MRI诊断
正常PCL在矢状面像上呈现均匀低信号条带状结构，膝关节屈曲状态下呈小弧度的拱