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第一节 外科总论 病例1：
患者男，35岁，体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便，病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于3个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。
体格检查：体温36.8℃，脉搏95次/min，呼吸18次/min，血压13.3/10.6kPa (100/80mmHg)。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。
辅助检查：血常规红细胞计数(RBC)5.5×1012/L，血红蛋白(Hb)160g/L，红细胞压积(Ht)0.52。血清钠142mmol/L，血清钾4.1mmol/L，血清氯99mmol/L。X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢。 病例2：
患者男，65岁，体重60公斤。4周前出现腹胀、腹痛，近2周呕吐频繁，进食或饮水均可引起呕吐，近1周来呕吐物为粪样，行胃肠减压治疗。现病人口渴不明显，但有软弱无力，起立时眩晕，视力模糊，尿量少。既往患过化脓性阑尾炎，于半年前手术治疗。
体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/min，呼吸22次/min，血压13.2/9.3kPa (100/70mmHg)。表情淡漠，神志清楚，面色苍白，皮肤弹性下降，眼窝凹陷。心音弱，心律整，双肺听诊无干湿啰音。腹部略显膨胀，无明显胃肠型及蠕动波，右下腹轻度压痛，可触及一包块可移动，约鸡蛋大小，无岂紧张及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，听诊有气过水声。
辅助检查：血清钠132mmol/L，血清氯93mmol/L，血清钾3.6mmol/L。尿比重1.010，尿钠和尿氯均呈阴性。血常规Hb 160g/L，RBC5.7×1012/L，红细胞压积(Ht)0.52。腹部X线片可见多数液平。 病例3：
患者男，69岁，体重50公斤。半年前进食有梗噎感，伴胸骨后针刺样疼痛，近一个月出现食水下咽困难，消瘦明显，近几日出现烦渴、乏力、尿少，未经任何治疗而来院。
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体格检查：体温37.2℃，呼吸22次/min，脉搏90次/min，血压13.3/10.0kPa (100/75mmHg)。神志恍惚，烦躁不安，脱水貌，口唇及皮肤干燥，眼窝凹陷。心律整，心音弱。双肺未听到干湿啰音。肝脾未脾及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双侧锁骨上淋巴结肿大，最大的约1.5cm×1.5cm。
辅助检查：血清钠152mmol/L，血清氯108mmol/L，血清钾3.8mmol/L。血常规Hb170g/L，RBC6.0×1012/L，Ht0.55。X线透视可见食管下段充盈缺损，管腔狭窄。 病例4：
患者女，41岁。病人4年前出现上腹部疼痛，以空腹和晚间加重，曾诊为胃十二指肠溃疡，未系统治疗。近半年来有时呕吐，近10天呕吐频繁，每日呕吐量增加，为胃内容物，有乏力、头晕、口苦、四肢软弱乏力。
体格检查：体温36.2℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压16.0/10.6kPa (120/80mmHg)。神志清楚，轻度脱水貌，查体合作。心肺及肝脾检查无明显异常。上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，震水音阳性，肠鸣音减弱。
辅助检查：血清钾3.0mmol/L，血清钠142mmol/L，血清氯96mmol/L。心电图T波低平，S—T段下降，Q—T间期延长，可见U波。胃X线钡餐检查可见胃扩张，胃潴留。 病例5：
患者女，55岁。2天前因交通肇事致双下支挤压伤，在当地医院急诊抢救，输库血约3000ml，现30小时无尿，急诊来院。
体格检查：体温36.2℃，脉搏62次/min，呼吸18次/min，血压13.3/10.6kPa (100/80mmHg)。神志模糊，贫血貌，四肢发凉，皮肤青紫。心音弱，心律不齐。双肺无干湿啰音。肝脾未触及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢可见外伤创面，左大腿部分皮肤片状撕脱，肌肉暴露，部分肌肉组织组织碾挫坏死。
辅助检查：血清钾6.2mmol/L，血清钠142mmol/L，血清氯100mmol/L。尿常规镜下可见大量红细胞和肾衰管型。心电图T波高而尖，Q-T间期延长，QRS增宽，P-R间期延长。 病例6：
患者女，52岁，体重60公斤。以急性弥漫性腹膜炎入院。出现眩晕、嗜睡、疲
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乏无力，表情淡漠，感觉迟钝，尿量减少。
体格检查：体温38.9℃，脉搏108次/min，呼吸32次/min，带酮味，血压90/68mmHg。表情淡漠，神志模糊，面色苍白，四肢湿冷，巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。心肺无明显异常。腹部膨隆，肝脾未触及，全腹压痛明显，有肌紧张及反跳痛，叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌张力减弱，腱反射减弱。 病例7：
患者女，25岁。半小时前因交通肇事致腹部外伤急诊来院。
体格检查：体温37℃，脉搏140次/min，呼吸26次/min，血压14.7/12.0kPa (110/90mmHg)。神志清楚，精神紧张，面色苍白，烦躁不安，手足湿冷。心率104次/min，心律整齐，双肺未听到干湿啰音。左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血，左下腹压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝脏未触及，腹部叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音略减弱。脊柱及四肢运动正常，骨盆挤压试验阴性。
辅助检查：血常规WBC12.0×109/L，Hb 80g/L，血型A型。B超示腹腔内有液性暗区，脾周境界消失。腹部X线透视未见液平及游离气体。
病例8：
患者男，18岁。双下肢被汽车车轮碾压伤，现双下肢伤口流血、疼痛、不能活动，口渴明显，急诊来院。
体格检查：体温36.2℃，脉搏120次/min，呼吸28次/min，血压12.0/9.3kPa (90/70mmHg)。神志清楚，表情淡漠，面色苍白，四肢湿冷。心音弱而遥远，心律整齐。呼吸急促而浅表，双肺未听到干湿啰音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾不肿大，腹部叩诊鼓音，肠音不亢进。脊柱及双上肢活动正常，骨盆挤压试验阴性。双大退可见创口，左侧位于大退中段，创面4cm×3cm，流血，局部肿胀畸形，可听到骨擦音，右侧大腿下1/3肿胀，畸形，可听到骨擦音。
辅助检查：血常规WBC25.0×109/L，Hb90g/L，血型B型。X线检查左股骨中段粉碎性骨折，右股骨下1/3骨折。 病例9：
患者女，45岁。近10天来右上腹陈发性绞痛伴发热，时有寒战，恶心、呕吐，以胆道感染入院。既往有胆囊炎、胆道结石病史10年。
体格检查：体温39.8℃，脉搏120次/min，呼吸30次/min，血压12.0/9.3kPa
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(90/70mmHg)，神志淡漠，嗜睡状态，面色苍白，皮肤发紫，四肢湿冷，手足发凉，皮肤及巩膜未见黄染。心音弱，心律不整。双肺底可听到湿性啰音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，轻度肌紧张及反跳痛，可触及胆囊，肝脏位于右锁骨中线肋下缘2.0cm，有压痛，中等度硬。腹部叩诊鼓音，肠鸣音不亢进。
辅助检查：血常规WBC32.0×109/L，核左移，可见中毒性颗粒，Hb85g/L。B超胆囊增大，胆囊壁增厚。胆道造影可见胆总管结石并胆管扩张。
病例10：
患者女，50岁，体重55公斤。以外伤性肝破裂，失血性休克急诊入院。本患腹部被汽车撞伤，有腹痛、腹胀、口渴等。伤后5小时行肝破裂修补手术，手术历时4小时。术后48小时总尿量700ml，有头晕、嗜睡、恶心、呕吐等。
体格检查：体温37.5℃，脉搏109次/min，呼吸24次/min，血压12.0/9.3kPa (90/70mmHg)。神志模糊，表情淡漠，面色苍白，皮肤湿冷，口腔粘膜和齿龈均可见出血点。心律整齐，心音弱，无杂音。肺部叩诊清音，双肺可听到湿性啰音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右上腹可见手术切口，尚未拆线，右上腹压痛明显，轻度肌紧张，无反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音未听到。
辅助检查：血常规WBC15.0×109/L，Hb 80g/L。血清钾5.0mmol/L，血清钠130mmol/L，血清氯96mmol/L。尿比重1.010。尿常规镜下见大量红细胞，肾小管上皮细胞，棕色管型。尿素氮15mmol/L。
病例11：
患者男，15岁。因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近1周来尿量减少，每日平均尿量在300—400ml左右，并有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、软弱无力，牙龈出血及鼻衄。
体格检查：体温39.2℃，脉搏120次/min，呼吸30次/min，血压20.0/12.0kPa (150/90mmHg)。神志清楚，面色苍白，皮肤及粘膜呆见点片状出血点及瘀斑。心音弱，心律不齐。呼吸急促而浅表，呼气中有酮味，双肺底有水泡音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，全腹均有压痛、肌紧张及反跳痛。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音消失。脊柱及四肢未见异常。
辅助检查：血常规WBC32.0×109/L，Hb 75g/L。尿钠250mmol/24h，尿渗透压350mOsm/kg·H2O，尿比重1.010。尿常规红细胞满视野，有肾小管上皮细胞和肾衰细胞。血尿素氮20mmol/L。
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