发布时间 : 星期三 文章接诊记录模板更新完毕开始阅读
模板29 ：心动过速 1.主观资料:
胸闷、心慌2小时。
患者于2小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌，无气促及窒息感。 2.客观资料：
PE:BP 100/60mmHg，心率120bpm，律齐，无杂音； 辅助检查：心电图：心动过速 3.评估：
心动过速 4.处置计划：
1.心理疏导；
2.脑心舒口服液 10ml×1盒
模板30 ：胆囊炎术后 1.主观资料：
胆囊炎术后9天，要求拆线。 2.客观资料：
PE：见腹部伤口无红肿、无渗出。 3.评估：
胆囊炎术后 4.处置计划：
1.伤口拆线； 2.健康教育。
模板31 ：阑尾炎术后 1.主观资料：
急性阑尾炎术后9天，要求拆线。 2.客观资料：
PE：见腹部伤口无红肿、无渗出。 3.评估：
阑尾炎术后 4.处置计划：
1.伤口拆线； 2.注意休息。
模板32 ：痛风 1.主观资料：
昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；既往有“痛风”病史。 2.客观资料：
PE：见有家拇指趾关节红、肿，拒摸。 3.评估： 痛风 4.处置计划：
1.痛风舒片 1盒
2.忌酒及高蛋白饮食。
模板33 ：腰椎间盘突出 1.主观资料：
患者间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛4天，既往有腰椎间盘突出病史，4天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。 2.客观资料：
PE：表情痛苦，L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右下肢直腿抬高试验阳性。 3.评估：
腰椎间盘突出 4.处置计划：
1.康复理疗； 2.避免劳累过度。
模板34 ：急性会厌炎 1.主观资料：
晨起自觉咽部疼痛，1小时前感疼痛加剧，伴咽部异物感，乏力、畏寒。 2.客观资料：
PE：T 38℃，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁可见数个绿豆大滤泡，会厌充血明显。 3.评估：
急性会厌炎 4.处置计划：
1.抗炎治疗
5％葡萄糖250ml + 头孢哌酮 4.0g 静滴×3天 2.建议多喝水。
模板35 ：位置性眩晕 1.主观资料：
患者于2天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕，每次发作持续约40秒，伴有恶心、呕吐，无听力下降。
3月前曾类似发作一次，CT检查无异常。 2.客观资料： PE：T 36.7℃，BP 120/85mmHg，耳部无畸形，水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。 3.评估：
位置性眩晕 4.处置计划：
1.眩晕宁片 口服 一日二次 12片×1盒 2.注意休息
模板36 ：梅尼埃病 1.主观资料：
患者无诱因出现眩晕，持续3-4个小时，视物模糊，伴恶心、呕吐，头晕、头胀，无意识丧失，右耳听力下降、耳鸣。 既往有梅尼埃病史。 2.客观资料：
PE：一般状况可，BP 130/80mmHg，水平旋转性眼震2度。 3.评估：
梅尼埃病 4.处置计划：
1.丹参、血塞通静脉滴注； 2.胃复安肌注；
3.若头晕缓解不明显，建议到上级医院进一步诊治。
模板37 ：右耳外伤 1.主观资料：
右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳，先右耳疼、流血、嗡嗡响，患者无眩晕，无头痛及恶心等不适。 2.客观资料：
PE：痛苦貌，右耳廓无畸形，外耳充血，无渗血，有血迹。 3.评估：
右耳外伤 4.处置计划：
转上级医院进一步诊治
模板38 ：耳鸣原因待查 1.主观资料：
左耳鸣一周
患者近一周无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心、呕吐，无上感及外伤史，近一周睡眠差，无高血压、冠心病史。 2.客观资料：
PE：一般情况可，BP 130/80mmHg，左耳廓无畸形，无红肿及渗出。 3.评估：
耳鸣原因待查 4.处置计划：
1.耳聋左慈丸 口服 一日三次 1盒 2.心理疏导
3.若耳鸣不明显缓解，建议到上级医院进一步诊治。
模板39 ：淋巴结炎 1.主观资料：
患者2天前无意摸到下颌淋巴结肿大，近1天感疼痛明显，无发热及头痛。 2.客观资料：
PE：T 36.5℃，咽充血明显，扁桃体无肿大，触诊下颌淋巴结蚕豆大，活动度可，按压痛明显。 3.评估：
淋巴结炎 4.处置计划：
1.清热散清片 24片×1盒 2.必要时行彩超检查。
模板40 ：智齿冠周炎 1.主观资料：
左下磨牙后区疼痛，咽痛，吞咽时疼痛加重来诊。 2.客观资料：
PE：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8牙周牙龈红肿，探及有浓溢出。 3.评估：
智齿冠周炎 4.处置计划：
1.甲硝唑胶囊 口服 一日三次 2.炎症退后拔除智齿