发布时间 : 星期二 文章【脊柱的解剖生理】更新完毕开始阅读
（３）X线检查 本病应常规拍照腰部正位、侧位、（左右）斜位片。尤其是椎弓峡部裂伴有轻度脊椎滑脱的病例，临床上诊断需依据侧位和左、右斜位片的表现，否则本病的诊断不能成立。
１）正位（即前后位） 仅有椎弓峡部裂者，正位片常不易显示。当有明显滑脱时，则患椎体的下缘看不清楚，由于与下位椎体相互重叠，可显示局部密度增高。若椎体滑脱程度超过二分之一者，可呈现新月形浓白影，并与两侧横突阴影相连，形成一“弓形阴影”。 ２）侧位 若有双侧峡部裂，可在患椎上，下关节突之间（椎间孔的后上部）看到一透明的骨质裂隙，其宽度与椎体滑脱的程度有关。滑脱越明显，则X线显示裂隙越宽。
明显的脊椎滑脱，在侧位片上易显示。病程较长者，可在脊椎前方发生骨质增上、硬化及腰骶关节变狭窄等继发生改变。轻微的脊椎滑脱，需要仔细的研究才能确定，对诊断是否有滑脱及滑脱的程度，常用简单的“迈尔丁氏法”来测量。
测量方法 将第１骶椎上缘纵分为４等份。正常时，第５腰椎后下缘与第１骶椎后上缘构成一连续的弧线。当化滑脱时，第５腰椎体向前移。根据腰５椎体后下缘在骶椎上的位置，分别为１、２、３、４度滑脱，也可将第１骶椎水平线之垂直线由骶椎前缘向上延伸，正常时，该线不能通过第５腰椎体前缘。
３）斜位 对诊断峡部裂是最好的投照位置，因单纯峡部裂在正位、侧位片上不易观察，而在斜位片上较易显示，故一般需拍双侧斜位片。
正常椎弓根的纵切面，前腿为下关节突，颈为上、下关节突的间部（即峡部），狗体为椎弓，狗的后半部是对侧的椎弓及上、下关节突。
若有椎弓峡部裂时，则可在猎狗的颈部显示一带状密度减低的裂隙。若有脊椎滑脱，则因横突、上关节突与下关节突、棘突的明显分离，出现形似猎狗脖子被砍断的影象。
本病的诊断与鉴别诊断，根据慢性腰腿痛病史、临床症状、体征，依据正位、侧位、斜位X线片的提示，即可明确诊断。 【治疗】
手法治疗本病，应以解除椎体旋转及软组织扭曲，并适当配合活血祛瘀类手法或药物，达到缓解症状之目的。
１．常规按摩 手法操作分三步进行。一般腰部用力宜轻、下肢宜重手法施术。
（１）推滚揉搓腰部法 病人取俯卧位。术者立于左侧，单掌由上而下推背部督脉线数次，双手掌自腰部推至下肢５到７遍；双手掌指关节由上而下滚腰骶部脊柱两侧３到５分钟；双手掌根或大鱼际部揉、挤上述路线５到７遍，拇指揉、压督脉线数遍；继之，手掌横搓腰骶部，以热为度。本手法可达到活血祛瘀，松筋缓解之目的。
（２）揉压拨拿下肢法 病人取俯卧位。术者用肘部或拇指沿臀部、大腿后侧到小腿跟腱处施揉、拨、压手法３到５分钟，多指（双手）捏拿下肢后侧数遍，拇指压环跳、承扶、殷门、委中、承筋、昆仑等穴。
（３）揉压下肢动腰法 病人取仰卧位。术者立于伤侧，用一掌根或双拇指揉压下肢前面及侧方３分钟左右。继之，将腰部过度屈曲数次，以病人能耐受为度。拇指压伤侧髀关、风市、粱丘、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪，大鱼际部压放气冲穴。
若腰痛剧烈，可揉、压对侧扭伤穴，或揉、压人中、印堂至百会段数遍。
２．腰椎旋转复位法 同腰椎间盘突出症复位手法的坐位法但顶偏歪棘突的拇指在脊柱旋转的同时向外平推。本法对轻度脊椎滑脱伴椎间盘突出症有较好的效果。此法适用于椎体扭转棘突偏歪的病例。
３．持续牵引腰部法 固定方法同腰椎间盘突出症的轻量牵引法，每次牵引２小时左右，每日２到３次。解除牵引后，可做仰卧位腰部过屈手法数次。起床后，须腰围固定腰部，方可行走活动。 【注意事项】
１．平时用腰围固定腰部，防止腰部过伸活动，以稳定脊柱。 ２．配合药物治疗。
３．对于严重的脊椎滑脱症，非手术疗法无效者，应动员其外科手术治疗。
九、腰椎管狭窄症
腰椎管狭窄症，是由原发因素或继发因素所产生的椎管腔比正常狭小，以马尾神经受压、出现间歇性跛行和间歇性疼痛为特征的一种腰腿痛疾病。多发生于四十岁左右的男性体力劳动者。 【解剖生理】
椎管是由多个脊椎的椎孔（由椎体和椎弓围成）纵行连接而成。因内藏脊髓，又称为脊髓管。椎管的前壁为椎体、椎间盘、后纵韧带，侧壁为椎弓根、椎间孔（因脊神经通过该孔离开椎管，故又称脊神经孔）部分弓间韧带（因肉眼观呈黄色，又称黄韧带），后壁为椎板、关节突和弓间韧带的大部分。椎管壁的韧带组织，有极其丰富的血管和神经分布。腰部椎管的主要作用，是保护脊髓及马尾神经根。 【病因病理】
１．原发因素 由于先天发育因素所致的椎管腔狭小，称为原发性椎管狭窄，临床比较少见。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隐性脊椎裂等。椎管狭窄的标准：１．腰椎管的横径小于二十毫米，前后径小于十五毫米，为椎管狭窄；２．椎管前后径乘横径与椎体前后径乘横
径的比例，正常为1比4.5，如椎管径比例少于此数者，应考虑椎管狭窄的可能。椎管与椎体的比例，在X线拍片上的测量不够精确，故多在椎管造影时进行测量。
２．继发因素 为后天多种因素引起的椎管狭小，多数继发性椎管狭窄的病例，原来就有发育性狭窄。如椎弓根过短、椎板肥厚、关节突肥大等。在发育过程中，这些结构自继发增生性改变，易出现椎管狭窄的症状与体征。
（１）黄韧带肥厚 是引起椎管狭窄的多见原因，腰部黄韧带的正常厚度为４毫米，若其厚度超过４毫米，则为增厚（黄韧带是一种弹性很强的组织，纤维方向近于垂直，起始于上一椎弓的下缘，抵止于下一椎弓的上缘，与两侧小关节和棘间韧带前部互相融合）。当脊柱前屈时，黄韧带上下伸展，脊柱伸直时，黄韧带收缩，正常情况下，不形成皱褶。在反复的间接外伤、慢性劳损的基础上，可引起黄韧带退变、增生、肥厚。。当脊柱过伸运动时，该韧带发生皱褶，挤压脊髓或马尾神经，并可引起循环障碍。
（２）椎间隙狭窄及小关节肥大 由于椎间盘的退变，引起椎间隙狭窄、椎间韧带松弛、椎体相对位置改变，甚者可发生假性滑脱。关节突由于增加了额外负担，而继发退行性变、增生肥大，产生椎间孔的狭小，压迫脊神经根。
（３）椎板肥厚 椎板的增生、肥厚，亦可造成椎管腔狭小。椎板厚度超过７毫米者，即为肥厚的表现。
３．医源性因素 由于手术治疗不当，所致的椎管腔狭小，称为医源性椎管狭窄。如椎弓峡部裂伴脊椎滑脱的病例，施行植骨手术后，骨块压迫或因手术后创伤组织形成的瘢痕、增生过多等所引起的椎管狭窄。
《金匮翼》载：“瘀血腰痛”，“血脉凝涩，经络壅滞。”本病为脉络受阻，瘀血为病。肾主腰脚，其经贯脊络肾，肝藏血主筋，治之宜从肝肾二经着手，采用活血化瘀，通经活络，滋肝补肾法进行加减、辩证论治。 【临床表现与诊断】
１．发病年龄、性别 本病出现症状的年龄，多见于四十岁以上的重体力劳动者，男性多于女性。
２．症状 以间歇性疼痛和间歇性跛行为特点。病人主诉之一是怕走路，有的只能走几十米或百米左右，甚者仅仅站立或挺腰时，即可出现一侧或两侧下肢疼痛、麻木、发胀、无力或感觉异常，继续行走，可出现下肢发软或迈步不稳，坐下或蹬下休息几分钟后症状可明显减轻或消失，而又可继续行走。骑自行车多无症状（此种表现与血栓闭塞性脉管炎相似，但其足背动脉、胫后动脉搏动良好）。间歇性疼痛与跛行，是因马尾神经受压，缺血所致，故又称为马尾性间歇性跛行及疼痛。随病情发展，症状可有开始的间歇性发展到持续性加重的趋势。晚期则出现下肢肌肉萎缩、肌力和腱反射的改变。 ３．体征
（１）咳嗽、喷嚏，大笑等腹压增加时，并不引起腰腿痛症状的加重，这是因为狭窄部位常可发生脊髓腔梗阻，脑脊液的循环已不受腹压变化的影响。伴有腰椎间盘突出时则腹压增高可使症状加重。
（２）腰部后伸，腰腿痛加重，向前弯腰则症状减轻。患者常采用略向前屈腰的姿势，以保持椎管的通畅，防止疼痛。
（３）站立或行走时，腰腿痛显著，卧床休息片刻后症状缓解。本病患者自觉症状多而较重，但在体检中阳性体征则不明显，原因是病人在仰卧时进行检查，某些特征已因平卧而消失。腰椎间盘突出症则不相同，常须卧床数天或十数天症状始有缓解，且阳性体征较为明显。 若椎管狭窄同时伴有椎间盘突出者，则可同时兼有两者的症状，对此即使做椎管造影也不易区别，只有在手术探查中才可发现突出的椎间盘组织。椎间盘突出，可进一步加重椎管狭窄的症状，两种疾病可同时发生，也可先后出现。
（４）患肢动脉搏动良好，腱反射，直腿抬高试验多正常。
４．X线检查 X线拍片，对继发性椎管狭窄者无明显异常显示，原发性椎管狭小者，可提示椎弓根短粗，椎弓根间距（椎管横径）小于二十毫米，椎体后缘与棘突基底间的距离（椎管前后径）小于十五毫米者，可考虑椎管狭窄症。继发性椎管狭窄，采用椎管碘油造影，可发现油柱呈节段性狭窄（呈葫芦状），或完全梗阻，后者可于弯腰或卧床休息造影剂通过。若油柱的前后径小于８毫米，即可确诊为腰椎管狭窄。
根据发病年龄在四十岁以上，符合间歇性疼痛和间歇性跛行为主症；腰部后伸时，下腰部疼痛及下肢疼痛、麻胀加重；行走、站立时疼痛，蹲下或卧床休息后症状缓解；患肢动脉搏动，腱反射正常，直腿抬高阴性，主诉与客观检查的矛盾，结合X线提示结果，即可作出诊断。不难与其它疾病引起的腰伴腿痛进行鉴别。 【治疗】
按摩手法治疗本症，对部分病例可取得一定疗效或满意的效果。手法治疗本病的作用，在于消除椎管壁软组织的扭曲和肿胀，以舒通脉络。如腰椎间盘突出、脊椎滑脱的部分病例，及原来就有椎管腔狭小，加之损伤引起的水肿等病理改变所造成的继发性椎管狭窄，均可参照有关章节的治疗手法进行施术。若按摩治疗无效或症状状明显加重者，应停止手法治疗，动员其手术减压。一般应非手术疗法观察１到３个月，不宜轻易把本症排除于按摩治疗之外，但施手法时，一定要慎重，手法不能粗暴，过猛，避免引起新的损伤。手法同时可配合内服中药，以提高治疗效果。内服中药如下： 通督活血汤（经验方）治腰腿痛、腰椎管狭窄症。
处方 当归９克、赤芍９克、丹参９克、黄芪十五克、杜仲９克、狗脊９克、苏木９克、地龙９克、鹿角９克。煎服。
（附）腰骶椎变异与腰痛